超声引导下球囊扩张治疗血液透析患者上肢动静脉瘘管腔狭窄的安全性和有效性

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　　[摘要]目的 探討超声引导下球囊扩张治疗血液透析患者上肢动静脉瘘管腔狭窄的安全性和有效性。方法 选取2016年1月～2018年1月于我院行血液透析治疗并出现上肢动静脉瘘管腔狭窄的40例患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各20例。对照组患者在数字血管造影下行球囊扩张治疗，观察组患者在超声引导下行球囊扩张治疗。比较两组患者的球囊扩张效果（球囊扩张次数、球囊扩张压力、手术成功率）以及扩张前后血管内径及透析血流量，并记录随访情况。结果 观察组患者的球囊扩张次数明显少于对照组，球囊扩张压力及手术成功率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者扩张前的血管内径及透析血流量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者扩张后的血管内径均大于扩张前，透析血流量均多于扩张前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者扩张后的血管内径大于对照组，透析血流量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究40例患者均采用单纯球囊扩张，经介入治疗后成功开通38例（95.00%），在后续的血液透析过程中内瘘保持开放3、4、5、6个月者的占比分别为95.00%、82.50%、75.00%、67.50%。结论 采用超声引导下球囊扩张治疗血液透析患者上肢动静脉瘘管腔狭窄安全有效，值得在临床推广使用。
　　[关键词]球囊扩张；血液透析；上肢动静脉瘘管腔狭窄；安全性；有效性
　　[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（c）-0054-04
　　[Abstract] Objective To explore the safety and effectiveness of ultrasound-guided balloon dilatation in the treatment of arteriovenous fistula stenosis of upper extremities for hemodialysis patients. Methods Forty patients with hemodialysis treatment and upper extremity arteriovenous fistula stenosis in our hospital from January 2016 to January 2018 were enrolled in the study. They were divided into control group and observation group according to the random number table method， 20 cases in each group. Patients in the control group underwent balloon dilatation under digital angiography， and patients in the observation group underwent ultrasound-guided balloon dilatation. The balloon dilatation effect （number of balloon dilatation， balloon dilation pressure， the success rate of surgery） and vascular diameter and dialysis blood flow before and after dilatation were compared between the two groups， and follow-up results were recorded. Results The number of balloon dilatation in the observation group was significantly fewer than that in the control group， the balloon dilatation pressure and the success rate of surgery were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the vascular diameter and dialysis blood flow between the two groups before dilatation （P>0.05）. The vascular diameter after dilatation in both groups was greater than that before dilatation， the dialysis blood flow was more than that before dilatation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The vascular diameter after dilatation in the observation group was greater than that in the control group， the dialysis blood flow was more than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. In the study， 40 patients underwent balloon dilatation alone， and 38 patients （95.00%） were successfully opened after interventional therapy. The proportion of patients whose internal fistulas remained open for 3， 4， 5， and 6 months during subsequent hemodialysis were respectively 95.00%， 82.50%， 75.00%， and 67.50%. Conclusion The ultrasound-guided balloon dilatation is safe and effective in the treatment of upper extremity arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients， and it is worthy of promotion and application in clinical practice. 　　[Key words] Balloon dilatation； Hemodialysis； Upper extremity arteriovenous fistula stenosis； Safety； Effectiveness
　　上肢动静脉瘘管腔狭窄是血液透析（以下简称血透）内瘘患者常见的一种并发症，也是局部血栓形成的前提条件，若未得到及时有效的处理，将会导致内瘘失效，影响血透进程，降低患者的生活质量[1]。目前经皮腔内血管成形术是治疗内瘘狭窄的主要方式，不仅能够有效改善狭窄的情况，同时将对患者造成的创伤降至最低，确保血管资源得到最大限度的利用[2]。但成形术的成功与否与穿刺方式的选择有重要关联，以往采用数字血管造影难以一次成功，近年来不断有研究者提出采用在超声引导下球囊扩张治疗，收获满意的疗效[3-4]。为进一步探讨其安全性和有效性，本研究拟选取在我院行血透治疗并出现上肢静脉瘘管腔狭窄的40例患者作为研究对象，分组进行对照观察，观察两组的安全性和有效性，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年1月～2018年1月于我院行血透治疗并出现上肢动静脉瘘管腔狭窄的40例患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各20例。观察组中，男13例，女7例；年龄38～71岁，平均（54.51±5.82）岁；透析时间3～12年，平均（7.41±2.18）年。对照组中，男15例，女5例；年龄39～70岁，平均（54.48±5.36）岁；透析时间4～13年，平均（7.89±2.05）年。两组患者的性别、年龄、透析时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准通过。
　　纳入标准[5]：①患者被确诊为终末期肾脏疾病，符合美国肾脏基金学会对慢性肾脏的诊断标准；②成功建立动静脉瘘，穿刺血液透析3个月以上，透析时间为每周2～3次；③患者意识清楚，无精神障碍，具备正常的交流能力；④患者及其家属同意并积极合作完成研究。
　　排除标准：①使用人工血管通路者；②伴随有其他重大疾病的患者；③妊娠或哺乳期妇女；④从始至终未完成研究的患者，如不合作的态度、不愿意跟进和不可能完成研究者。
　　1.2方法
　　两组患者均给予1%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071，规格：5 ml：0.1 g）1.5 mg/kg局麻处理，术前均行血管造影，显示动脉、吻合口、流出静脉和中央静脉的流入，明确狭窄位置及程度，常规消毒。
　　观察组患者采用超声引导下球囊扩张，具体方法如下：使用无菌薄膜套于超声探头，超声引导下定位内瘘管腔狭窄情况，选择合适球囊（美国BARD公司）至狭窄部位，球囊扩张压力泵充入适量生理盐水，接球囊导管，缓慢加压使球囊内压逐步升至工作压，在超声下实时观察球囊膨胀及血管扩张情况。球囊达工作压力后保留30 s，之后回抽球囊扩张压力泵使球囊收缩回复，如此重复扩张2～3次，可酌情增加扩张次数。
　　对照组患者采用传统血管造影定位后行球囊扩张，具体方法如下：在血管造影定位后，直接选择肱动脉顺行穿刺，进针点与狭窄处保持5 cm距离，穿刺成功后，留下4F5F血管鞘，注射3000 U低分子肝素钠注射液（商品名：希弗全，意大利阿尔法韦士曼制药公司，国药准字 H20090246）。在路图指导下，球囊选择同观察组，并配合4F cobar导管置于狭窄处，按照间隔2 s增加1个大气压的标准进行球囊扩张操作，每次持续时间30 s，每个部位均进行2～3次扩张；如果残余狭窄仍然>30%，继续2～3次重复扩张，取出导管后，重新对比并记录残余狭窄率。
　　术后随访：术后对患者进行随访6～12个月，随访率100.00%。在治疗期间，通过透析流动监测动静脉瘘的功能，并将流速<200 ml/min视为终点[6]。根据情况，通过手术或再次干预维持血管通路的正常功能。
　　1.3观察指标
　　比较两组患者的球囊扩张效果（球囊扩张次数、球囊扩张压力、手术成功率）以及扩张前后血管内径及透析血流量，并记录随访情况。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者球囊扩张效果的比较
　　观察组患者的球囊扩张次数明显少于对照组，球囊扩张压力及手术成功率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者扩张前后血管内径及透析血流量的比较
　　两组患者扩张前的血管内径及透析血流量比較，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者扩张后的血管内径均大于扩张前，透析血流量均多于扩张前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者扩张后的血管内径大于对照组，透析血流量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3随访结果
　　本研究40例患者均采用单纯球囊扩张，经介入治疗后成功开通38例（95.00%），在后续的血透过程中内瘘保持开放3个月共38例（95.00%），保持开放4个月33例（82.50%），保持开放5个月共30例（75.00%），6个月时仍有27例（67.50%）内瘘开放。
　　3讨论
　　动静脉内瘘是终末期肾病患者维持性血透的首选途径，也是肾衰竭患者透析的首选“生命线”[7]。但是，血管通路的使用寿命差异很大，相关并发症的发生率高，受感染、反复穿刺、压迫和动脉硬化引起的血栓形成或内膜增生可导致动静脉内瘘狭窄，甚至闭塞[8-9]。相关数据统计[10]，约1/2的内瘘功能丧失均由血管狭窄带导致血液透析不足所致。因此，尽可能积极地挽救原始瘘管并保留血管资源已获得大众认可，而如何使用适当的治疗方式纠正血液透内瘘管腔狭窄一直是该领域的一个难题和热门话题[11]。 　　罗涛等[12]提出，球囊扩张和狭窄瘘管的使用具有创伤小、避免过渡期中心静脉置管的优点，是治疗血液透析患者自主动静脉瘘功能障碍的有效手段。然而，明确狭窄部位、程度及范围是球囊扩张的首要技术难点，以往通常采用数字血管造影进行判断，但其仅能显示血流情况，且对比剂存在一定不良反应[13]。近年来，有报道称在超声引导下行球囊治疗动静脉瘘管狭窄取得了满意的效果[14]。为了进一步探索其临床效果，本研究对40例患者进行观察，结果显示，观察组患者的球囊扩张次数明显少于对照组，球囊扩张压力及手术成功率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者扩张前的血管内径及透析血流量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者扩张后的血管内径均大于扩张前，透析血流量均多于扩张前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者扩张后的血管内径大于对照组，透析血流量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究40例患者均采用单纯球囊扩张，经介入治疗后成功开通38例（95.00%），在后续的血透过程中内瘘保持开放3、4、5、6个月者的占比分别为95.00%、82.50%、75.00%、67.50%。由于动静脉瘘病变的病理与动脉粥样硬化不同，静脉狭窄段中的致密纤维化或穿刺部位的瘢痕增生使得一些病变难以用数字血管造影进行一次穿刺成功，而采用超声引导不仅能够直观获取内瘘血管通畅情况、供血动脉及回流静脉的血管信息，还能显示血管壁及血管外结构，属于敏感且可靠的无创性检查方法，更有助于球囊的顺利扩张，促使动静脉瘘管狭窄的完全打开[15-17]。因此，笔者认为超声引导下穿刺比数字血管造影更适合作为动静脉瘘狭窄球囊扩张的首选途径，同时也提示动静脉瘘狭窄的血透患者球囊扩张的安全性和有效性，与目前国内研究结果相符[18]。
　　综上所述，采用超声引导下球囊扩张术治疗血透上肢动静脉瘘管腔狭窄，不仅操作简单、创伤小、成功率高，同时有助于恢复内瘘正常功能，提高透析质量，值得在临床推广实施。
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　　（收稿日期：2019-01-02 本文编辑：任秀兰）
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