钝针穿刺法在中老年血液透析患者自体动静脉内瘘穿刺中的应用

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　　【摘要】 目的 觀察钝针穿刺法应用于中老年血液透析患者自体动静脉内瘘穿刺中的效果。 方法 80例行血液透析的中老年患者， 使用随机数字表法分为观察组和对照组， 各40例。对照组采用普通锐针绳梯法进行穿刺治疗， 观察组采用钝针穿刺法进行穿刺治疗。观察比较两组的血管扩张和血管动脉瘤形成， 血栓形成， 一次性穿刺成功情况。结果 80例患者中， 观察组患者中1例退出， 1例因心脏疾病意外死亡， 最终纳入研究对象为38例;对照组患者中2例因脑血管意外死亡， 最终纳入研究对象为38例。观察组38例患者中7例（18.42%）发生血管扩张， 无一例血管动脉瘤形成， 扩张范围（0.09±0.12）cm;对照组38例患者中34例（89.47%）发生血管扩张， 21例（55.26%）发生血管动脉瘤形成， 扩张范围（2.25±2.12）cm;两组患者的血管扩张和血管动脉瘤形成发生率比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者中超声下见8例（21.05%）血栓形成， 其中1例发生堵塞进行修复;对照组患者中超声下见18例（47.37%）血栓形成， 其中17例发生堵塞进行修复;两组患者血栓形成发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的11856次穿刺中一次性穿刺成功11744次（99.06%）， 非一次穿刺成功112次， 其中青肿形成26次;对照组的12974次穿刺中一次性穿刺成功11986次（92.38%）， 非一次穿刺成功988次， 其中青肿形成734次;两组患者的一次性穿刺成功率比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 采用钝针穿刺法对血液透析中老年患者能降低内瘘再扩张的发生， 减少堵塞率， 提高穿刺成功率， 有利于保护中老年患者内瘘， 延长使用时间。
　　【关键词】 血液透析;自体动静脉内瘘穿刺;钝针穿刺法
　　【Abstract】 Objective To observe the effect of blunt needle puncture in autologous arteriovenous fistula puncture in middle-aged and elderly hemodialysis patients. Methods A total of 80 middle-aged and elderly hemodialysis patients were divided by random number table method into observation group and control group， with 40 cases in each group. The control group was treated with ordinary sharp needle ladder method， and the observation group was treated with blunt needle puncture. The angiectasis， angioangioma formation， thrombosis and the success of one-time puncture were observed and compared between the two groups. Results Among the 80 patients， 1 patient in the observation group withdrew， 1 patient died of cardiac disease accident， and 38 patients were eventually included in the study; 2 patients in the control group died of cerebrovascular accident， and 38 subjects were eventually included in the study. In the observation group， 7 patients （18.42%） developed vasodilation， and 0 case developed vascular aneurysm， with a range of expansion as （0.09±0.12） cm. In the control group， 34 patients （89.47%） developed vasodilation， and 21 patients （55.26%） developed vascular aneurysm with a range of expansion （2.25±2.12） cm. The incidence of vasodilation and vascular aneurysm formation was compared between the two groups， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 8 patients （21.05%） had thrombosis in the observation group， and 1 case of them had occlusion for repair. In the control group， 18 patients （47.37%） had thrombosis under ultrasound， and 17 cases of them had occlusion for repair. There was significant difference in the incidence of thrombosis between the two groups （P<0.05）. Among the 11856 punctures in the observation group， there were 11744 （99.06%） successful one-time punctures and 112 non-one-time punctures， of which 26 punctures were caused by bruising. Among 12974 punctures in the control group， there were 11 986 （92.38%） successful one punctures and 988 non-one-time punctures， of which 734 punctures were formed by bruising. There was statistically significant difference in the success rate of one-time puncture between the two groups （P<0.05）. Conclusion Application of blunt needle puncture in middle-aged and elderly patients with dialysis can reduce the occurrence of internal fistula re-expansion， reduce the probability of blockage and improve the success rate of puncture. It is conducive to the protection of internal fistula in middle-aged and elderly patients， and prolong the use time. 　　【Key words】 Hemodialysis; Autologous arteriovenous fistula puncture; Blunt needle puncture
　　肾衰竭是全世界中受到关注并且严重威胁健康的疾病[1]。 血液透析是肾衰竭的主要治疗方法， 患者主要依靠自体动静脉内瘘（简称内瘘）来维持治疗[2]。近年来， 钝针穿刺法在逐步使用， 但由于操作繁琐， 价格较高， 使用未做到普及。我国透析中老年患者较多， 血管较差， 建立血管通路受到限制， 穿刺失败率高[3， 4]。为了提高患者的穿刺率， 降低内瘘堵 塞率， 目前主要靠护士的经验， 没有一定经验和技巧很难达到预期效果。本文将钝针穿刺法应用于血液透析中老年患者中， 对于保护中老年患者的内瘘和规范血液净化专科护士穿刺方面取得了较好效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2018年1～6月在本院进行血液透析的中老年患者80例。纳入标准：年龄>50岁;内瘘手术方式为桡-头静脉吻合术式， 使用年限>4周;血流量>200 ml/min; 规律透析。排除标准：自体移植动静脉内瘘;人造血管患者;导管患者;原发病为血管炎;内瘘处于堵塞;存在感染等并发症。使用随机数字表法将患者分为观察组和对照组， 每组40例。所有研究者均同意本研究， 并均签署知情同意书。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 透析方法 两组患者均规律性透析， 2～3次/周， 未使用过钝针穿刺。研究期间均接受内瘘保护和饮食宣教， 由操作护士负责， 1次/周。
　　对照组采用锐针绳梯法穿刺， 绳梯式即确定3～5个等距离排列点轮流穿刺， 常规透析护理。观察组先用锐针采用“四同”的方法建立血管隧道， 即同一名护士采用同一个角度、同一个深度、同一个穿刺点穿刺8～12次， 血管隧道形成后使用钝针穿刺， 此后每次透析均使用钝针穿刺。操作者选取本中心内透龄>5年的护士共4名进行穿刺操作。
　　1. 2. 2 检测方法 ①基础血标本检测。②血管超声测定血管直径， 测量3次， 取平均值;臂围用软皮尺从内瘘中心测量。通畅标准：根据血流量和B超进行判断， 血流量达到200 ml/min。 血管通畅：B超下无血栓形成。
　　1. 3 观察指标及判定标准 观察比较两组的血管扩张和血管动脉瘤形成， 血栓形成， 一次性穿刺成功情况。采用自行设计穿刺手册记录穿刺情况。判断标准：患者内瘘直径较对侧手臂>0.5 cm为血管扩张;超声下血管壁上显示有血栓存在为血栓形成;淤青直径>0.5 cm为穿刺青肿。研究期间患者因外伤等意外原因导致的内瘘侧手臂受伤单独标记， 不计入统计指标内。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组最终纳入患者 80例患者中， 观察组患者中1例退出， 1例因心脏疾病意外死亡， 最终纳入研究对象为38例;对照组患者中2例因脑血管意外死亡， 最终纳入研究对象为38例。
　　2. 2 两组患者血管扩张情况比较 观察组38例患者中 7例（18.42%）发生血管扩张， 无一例血管动脉瘤形成， 扩张范围（0.09±0.12）cm;对照组38例患者中34例（89.47%）发生血管扩张， 21例（55.26%）发生血管动脉瘤形成， 扩张范围（2.25±2.12）cm;两组患者的血管扩张和血管动脉瘤形成发生率比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2. 3 两组患者血管堵塞修复比较 观察组患者中超声下见8例（21.05%）血栓形成， 其中1例发生堵塞进行修复;对照组患者中超声下见18例（47.37%）血栓形成， 其中17例发生堵塞进行修复;两组患者血栓形成发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2. 4 两组患者一次性穿刺成功情况比较 观察组的11856次 穿刺中一次性穿刺成功11744次（99.06%）， 非一次穿刺成功112次， 其中青肿形成26次;对照组的12974次穿刺中一次性穿刺成功11986次（92.38%）， 非一次穿刺成功988次， 其中青肿形成734次;两组患者的一次性穿刺成功率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　3. 1 钝针穿刺法对中老年透析患者的意义 1966年， 美国医生创建了内瘘， 这种方法让慢性肾衰竭患者的生命得到了延续[5]。1972年波兰的Twardowski医生意外的发现了血管隧道形成， 可以作为内瘘的永久性血管通道[6]。在我国， 中老年透析患者的发病率高， 由于自身血管受限， 穿刺失败率高， 一旦穿刺失败， 很难在短时間内建立新的通路[7]。患者面临重新建立血管通路时间长、血管堵塞修复费用高、因无法正常透析而产生焦虑等。钝针穿刺法对中老年透析患者有重要的意义。
　　3. 2 钝针穿刺法对中老年透析患者的应用效果 目前透析常采用绳梯法穿刺[8]。本研究发现， 经过多次穿刺后， 对照组血管壁变薄， 血管内径变狭窄， 随着长期穿刺对血管的刺激， 动脉处压力逐渐增加， 形成血管条状增粗， 穿刺时间越长， 扩张越严重。与对照组相比， 观察组患者在使用钝针穿刺法6个月后， 患者血管再扩张得到控制。较使用锐针穿刺患者的臂围明显下降， 原有动脉瘤的患者在使用钝针后也未再扩张， 与文献报道的扣眼穿刺法有效预防内瘘血管瘤发生一致。
　　3. 3 钝针穿刺法对内瘘堵塞及穿刺成功率的影响 透析患者每周2～3次的常规透析， 长期的穿刺对血管损伤严重[9-16]， 在护理工作中， 由于穿刺护士不固定， 经验各不相同， 常有穿刺失败， 重新穿刺的情况发生， 不仅给护理工作带来障碍， 也影响到内瘘维护和透析质量， 使中老年透析患者的内瘘易发生堵塞。因为护士在操作上易于穿刺， 提高了穿刺成功率。结果显示， 观察组的11856次穿刺中一次性穿刺成功 11744次（99.06%）， 非一次穿刺成功112次， 其中青肿形成26次;对照组的12974次穿刺中一次性穿刺成功11986次（92.38%）， 非一次穿刺成功988次， 其中青肿形成734次;两组患者的一次性穿刺成功率比较差异有统计学意义（P<0.05）。说明， 钝针穿刺法不仅可以提高穿刺成功率， 使护士的工作变得简单易行， 还可以规范血液净化专科护士穿刺操作规程。 　　综上所述， 血透患者中老年居多， 血管条件差， 钝针穿刺法可以减少中老年患者内瘘堵塞与血栓形成， 提高穿刺成功率。规范专科护士操作规程， 可提倡作为内瘘穿刺的首选方法。本研究不足之处在于， 研究样本量不够多， 还需后续增加样本量， 继续研究分析。
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　　[收稿日期：2018-10-10]
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