内瘘套管针在建立扣眼穿刺隧道中的应用

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　　[摘要] 目的 探討内瘘套管针在建立扣眼穿刺隧道中的应用效果。 方法 收集2018年1月～2019年1月来我院进行血液透析治疗的50例患者的临床资料。按照治疗方案不同分为观察组25例和对照组25例。观察组采取内瘘套管针行扣眼穿刺隧道，对照组采取锐针行扣眼隧道。观察隧道的形成时间、护士工作量、隧道固定性、隧道狭窄情况。 结果 观察组皮下隧道的形成时间为（12.55±3.11）d，低于对照组的（30.19±5.66）d，差异显著（P<0.05）。观察组护士需穿刺6～9次形成皮下隧道，平均次数为（7.85±1.06）次;对照组护士需穿刺10～20次形成皮下隧道，平均次数为（15.23±3.15）次，差异显著（P<0.05）。两组患者隧道固定性均良好，观察组无隧道狭窄情况发生，发生率为0，对照组隧道狭窄发生率为16.00%（4/25），观察组隧道狭窄发生率低于对照组，差异显著（P<0.05）。 结论 在建立扣眼穿刺隧道方面，内瘘套管针行扣眼穿刺隧道能够缩短皮下隧道的形成时间，减少护士工作量，降低隧道狭窄发生率，应用价值较高。
　　[关键词] 内瘘套管针;扣眼穿刺隧道;隧道固定性;隧道狭窄性
　　[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）15-0162-03
　　Application of internal fistula trocar in the establishment buttonhole puncture tunnel
　　LI Juan   YI Ronggui   OUYANG Liang   GAN Lihua
　　Hemodialysis Room， General Hospital of Pingxiang Mining Industry Group Co.， Ltd.， Pingxiang   337000，China
　　[Abstract] Objective To investigate the application effect of the internal fistula trocar in the establishment of buttonhole puncture tunnel. Methods The clinical data of 50 patients who were given hemodialysis in our hospital from January 2018 to January 2019 were collected. According to different treatment protocols， the patients were assigned to the observation group of 25 cases and the control group of 25 cases. The buttonhole puncture tunnel was formed by internal fistula trocar in the observation group. The buttonhole tunnel was formed by sharp needle in the control group. The formation time of the tunnel， workload of the nurse， tunnel fixedness， and tunnel narrowness were observed. Results The formation time of subcutaneous tunnel in the observation group was（12.55±3.11）d， which was lower than that of（30.19±5.66）d in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. The nurses were in need of 6～9 times of puncture to form a subcutaneous tunnel in the observation group， with the average number of times of（7.85±1.06） times; the nurses in the control group were in need of 10 to 20 times of puncture to form a subcutaneous tunnel， with the average number of times of（15.23±3.15）times. The differences were significant（P<0.05）. The tunnel fixedness was good in both groups. There was no tunnel narrowness in the observation group， with the incidence rate of 0. The incidence of tunnel narrowness in the control group was 16.00%（4/25）. The incidence of tunnel narrowness in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion In the establishment of buttonhole puncture tunnel， the internal fistula trocar used for buttonhole puncture tunnel can shorten the formation time of subcutaneous tunnel， reduce the workload of nurses， reduce the incidence of tunnel narrowness， and have a higher application value. 　　[Key words] Internal fistula trocar; Buttonhole puncture tunnel; Tunnel fixedness; Tunnel narrowness
　　维持性血液透析治疗是通过血液透析或腹膜透析的方式，挽救患者的生命，这也是延长尿毒症患者生命的有效措施。维持性血液透析患者动静脉内瘘常需进行扣眼穿刺，穿刺效果优劣直接对内瘘寿命以及相关并发症的发生有明显影响[1-2]。调查研究显示，常规的扣眼穿刺操作对护士操作手法和经验要求较高，即使有经验的护士在穿刺时，也可能产生微小偏差，从而造成假性隧道产生[3-5]。不仅对穿刺处组织产生明显破坏，护士工作量也随之增大[6]。所以寻找一种操作简单且对患者血管损伤小的钝针隧道形成方法显的尤为重要。本文探讨了内瘘套管针在建立扣眼穿刺隧道中的应用效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集2018年1月～2019年1月我院行血液透析治疗的50例患者进行研究。按照随机对照原则分为观察组和对照组各25例。观察组男24例，女1例，年龄46～68岁，平均（60.49±7.55）岁;其中，糖尿病肾病13例，高血压性肾病8例，慢性肾小球肾炎4例。对照组男22例，女3例，年龄47～68岁，平均（61.27±7.39）岁;其中，糖尿病肾病14例，高血压性肾病7例，慢性肾小球肾炎4例。两组的一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 纳入和排除标准
　　纳入标准：所选患者均为内瘘已成熟且所选位置粗直、无水肿、瘢痕、血管瘤，穿刺后能正常透析;每周血透2～3次;无糖尿病，且依从性好;均为在本院接受透析治疗，且自愿参与本研究。排除标准：依从性差者;合并精神病史者;不能够配合完成随访者。
　　1.3 方法
　　材料：16#留置针两支，医用手术薄膜1张，肝素1支。
　　评估血管穿刺点选择在至少2 cm长的内瘘段，确保血管无水肿、动脉瘤或感染等不良情况，弹性良好。标记动、静脉穿刺点，动、静脉穿刺点间隔至少8 cm，动脉穿刺点距瘘口6 cm以上。
　　观察组：用内瘘留置针在内瘘血管正上方穿刺，贴创口贴，外面贴透明敷料。透析后用0.9%氯化钠溶液正压洗刷导管，以125 U/mL浓度肝素液封管。完成封管后换上肝素帽。血透时利用留置的内瘘套管针透析，穿刺点处理及留置针封管同前[7]。在第7天的透析治疗结束后，拔除两支留置套管;扣眼隧道建立成功后，使用钝针进行穿刺。
　　对照组：用锐针穿刺8～10次，穿刺时执行三同两定（同一穿刺点、同一穿刺角度、同一穿刺深度、定患者手臂摆放姿势，定同一护士穿刺）。
　　1.4 观察指标
　　观察隧道的形成时间、护士工作量、隧道固定性、隧道狭窄情况。
　　1.5 统计学方法
　　数据统计分析SPSS 21.0统计学软件包，计数资料用百分率（%）表示，组间比较采取χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采取t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组隧道的形成时间比较
　　观察组皮下隧道的形成时间为（12.55±3.11）d，低于对照组的（30.19±5.66）d，差异显著（P<0.05）。
　　2.2 两组护士工作量比较
　　观察组护士需穿刺6～9次形成皮下隧道，平均次数为（7.85±1.06）次;对照组护士需穿刺10～20次形成皮下隧道，平均次数为（15.23±3.15）次，差异显著（P<0.05）。
　　2.3 两组隧道固定性、隧道狭窄情况比较
　　两组患者隧道固定性均良好，观察组无隧道狭窄情况发生，发生率为0，对照组隧道狭窄发生率为16.00%（4/25），观察组隧道狭窄发生率低于对照组，差异显著（P<0.05）。
　　3 讨论
　　建立合适的血管通路是血液透析的前提，血管通路是血液透析治疗患者赖以生存的生命线，因此，建立稳定可靠的血管通路是十分必要的[8-9]。良好的血管通路是完成血液透析治疗的基本保证，一个理想的血管通路应具备能够为血液透析治疗提供足够的血流量、能够长期多频度使用、并发症少等特点。血管通路在使用过程中，要做好相关维护，首次内瘘应用时间及科学的穿刺方法是减少血管通路相关护理并发症，延长血管通路使用寿命，保护血管资源的重要手段。正确的穿刺方法是减小各种内瘘并发症，延长内瘘套管寿命的关键[10-11]。绳梯法、扣眼法是临床常用的穿刺方法[12-13]。
　　血管通路是将血液从内体引出，然后进行血液透析（HD），再输回体内的过程。内瘘穿刺是HD治疗的第一步，主要是建立血管通路，保障透析时候所需要的血流量。在这一过程中，穿刺针的优劣也会对透析质量、患者血管的保护有着重大影响。已有研究显示，金属针造成的动静脉瘘的损害已经十分严重。HD套管针在保護静脉内瘘血管方面，表现出一定的优势，在扣眼穿刺点的建立方面，透析套管针的效果比钢针要好，能够减少对穿刺部位的损伤。使用套管针，可以减轻患者透析的不适感。通过询问患者的主观感受，可以获知，在透析过程中，使用套管针，患者的舒适度、肘部的活动度均较好。透析套管针有更好的生物相容性，导管顶端平滑、安全，对于肘部关节处等部位不理想的动静脉瘘，可以降低手臂弯曲造成的血管、肢体损伤。在透析过程中，导管的移动，也不会对动静脉瘘进入部位的血管、内壁造成损伤，所以患者的舒适度和活动度较好。
　　患者在使用套管针过程中，可以自由的取用物品，降低了血透机压力变化情况。套管针的使用，还可以提高血管通路的通畅度。HD患者进行动静脉内瘘穿刺，是一项损伤性的操作。内瘘血管腔压力高，穿刺针粗，反复穿刺等多种因素，使得穿刺部位剧痛、穿刺点出血、血肿的情况时有发生。反复的血管穿刺及用药造成血管内膜损伤，局部出现薄弱点，在动脉血压力的作用下，形成假性动脉瘤，造成血管腔狭窄甚至闭塞，对透析效果、患者生存质量造成明显影响。扣眼穿刺隧道极大降低了患者的疼痛、血肿、假性动脉瘤等各种并发症的发生。钝针扣眼穿刺技术，扣眼明显减轻患者的疼痛，保护血管内膜，降低渗血和血肿情况的发生，还可以减少长期针尖贴壁引起的血管狭窄、闭塞情况。 　　 和绳梯法相比，扣眼法能够减少止血时间过长、动脉瘤等并发症，减少穿刺次数，提高穿刺成功率，明显减轻了患者的痛苦[14-15]。本研究结果显示，观察组皮下隧道的形成时间低于对照组（P<0.05），护士工作量低于对照组（P<0.05），隧道狭窄发生率为低于对照组（P<0.05）。可见观察组效果较好，能够快速获得皮下隧道，还减轻了护士的工作量，降低了隧道狭窄发生率。在建立隧道方面，两种方法有一定的区别。对照组的穿刺方法在临床操作方面，需要有经验的护士完成，锐针反复穿刺，需要选择合适的血管，穿刺角度，通过多次穿刺，获得皮下隧道[16-17]。套管针方法能够将穿刺针眼塑形成扣眼，解决常规扣眼中的偏移情况，提高隧道形成率[18-19]。当然，其也存在穿刺针眼渗血、感染、套管针脱落等情况，影响使用，临床需引起重视。李美秀等[20]研究了扣眼穿刺在维持性血液透析患者自体动静脉内瘘应用中的临床效果，结果表明，扣眼法穿刺自体动静脉内瘘穿刺成功率高，穿刺点渗血的发生率低，下机压迫止血时间缩短，患者疼痛感较轻，减轻了患者痛苦且未增加感染的发生。董慧婷等[21]研究了在血液透析患者动静脉内瘺中应用钝针扣眼穿刺法的效果，结果表明，血液透析患者动静脉内瘘中应用钝针扣眼穿刺法可提升一次性穿刺成功率，缓解患者的穿刺痛苦，降低并发症发生风险。林晓玲等[22]研究了影响动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因，并针对存在的问题实施相应的应对措施，结果表明，选择恰当的血管、采用正确的穿刺和去血痂方法能有效提高扣眼钝针穿刺成功率，减轻患者疼痛，与本文的研究结果一致。
　　总之，在建立扣眼穿刺隧道方面，内瘘套管针行扣眼穿刺隧道能够缩短皮下隧道的形成时间，减少护士工作量，降低隧道狭窄发生率，应用价值较高。
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