影响动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因分析及应对措施
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【摘要】 目的 分析影响动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因， 并针对存在的问题实施相应的应对措施。方法 采用扣眼穿刺行血液透析的80例尿毒症患者作为研究对象， 总结影响动静脉内瘘扣眼穿刺失败的相关因素， 并分析原因， 针对存在的问题提出相应的应对措施。结果 80例患者进行了动静脉内瘘扣眼穿刺10567次， 困难304次， 失败穿刺61次， 失败率为0.58%。影响扣眼穿刺失败的原因主要有血管选择不当、穿刺手法不正确、皮肤清理去痂不当、扣眼皮肤红肿。结论 选择恰当的血管、采用正确的穿刺和去血痂方法能有效提高扣眼钝针穿刺成功率， 减轻患者疼痛。
【关键词】 血液透析;动静脉内瘘;扣眼穿刺;对策
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.01.104
对尿毒症患者而言， 血液透析是一种非常重要的用以延长生存时间的治疗手段。血液透析最重要的是建立血管通路， 其中动静脉内瘘是透析患者的“生命线”， 具有开通率高、并发症少等优点。近年来， 在血管通路的建立中， 动静脉内瘘成为透析患者治疗的首选[1， 2]。而且扣眼穿刺在动静脉内瘘中的应用越来越广泛， 主要得益于其对血管长度要求较低， 适合不同人群的动静脉内瘘穿刺。尤其是血管脉络等条件较差的患者， 扣眼穿刺不仅能提高动静脉内瘘穿刺的成功率， 还能延长动静脉内瘘的使用周期， 避免多次穿刺造成的血管病变如狭窄、血栓栓塞等并发症[3， 4]。然而， 扣眼穿刺在临床实际应用中仍存在一些问题， 例如操作不当导致穿刺失败， 造成患者疼痛和不舒适等。因此， 本研究对本院80例行血液透析的尿毒症患者进行了研究， 观察并分析影响动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因， 围绕存在的问题制定相应的解决办法， 并实施护理措施。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2017年1～12月在本院采用扣眼穿刺行血液透析的80例尿毒症患者作为研究对象， 其中男49例， 女31例;平均年龄（50.56±6.75）岁;平均病程（3.97±1.57）年。80例患者中， 慢性肾脏病46例， 高血压肾病13例， 糖尿病肾病15例， 梗阻性肾病6例。
1. 2 方法 选取科室护理组长、经验丰富的护士及专科护士3名成立穿刺小组， 为所有入选患者进行扣眼穿刺并予以记录， 具体包括患者穿刺部位皮肤、穿刺针头等， 收集资料并汇总整理。在穿刺前， 至少2名小组成员预先评估穿刺部位， 进而确定穿刺点， 并由小组组长进行固定穿刺， 尽量做到同一人员、同一穿刺点、同一进针角度、同一进针深度穿刺。穿刺过程中， 先锐针穿刺约10余次;皮下隧道形成后再进行钝针穿刺约3次， 即可顺利形成动静脉内瘘， 此后便由值班护士穿刺透析。整个扣眼穿刺操作过程严格执行无菌操作， 防止扣眼感染等。
操作前取得患者知情同意， 告知患者扣眼穿刺的目的和方法。例如：①同一部位穿刺前， 护理人员需对穿刺周围的皮肤进行清理， 去除血痂;②穿刺中， 先采用锐针穿刺10次， 穿刺部位的针眼处可能会有渗血;③皮下隧道形成后， 采用钝针穿刺， 减少对血管的破坏， 以便提高穿刺成功率， 帮助生者减轻疼痛。穿刺完成后对患者进行健康教育， 做好穿刺部位护理， 严禁指甲抓扣等。
1. 3 观察指标及判定标准 将穿刺小组成员首次穿刺无法穿刺成功定义为穿刺失败， 并记录穿刺失败次数。同时， 分析患者动静脉内瘘扣眼穿刺情况， 总结穿刺失败的原因。
2 结果
80例患者共进行动静脉内瘘扣眼穿刺10567次， 困难304次， 失败穿刺61次， 失败率为0.58%。针对穿刺失败影响因素分析发现， 血管选择不当、穿刺手法不正确、皮肤清理去痂不當、扣眼皮肤红肿为主要因素。见表1。
3 讨论
根据上述结果， 对患者动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因进行分析， 并采取有针对性的护理对策。
3. 1 血管选择不当 血管的选择是扣眼穿刺成功的影响因素。在临床上， 很多血液透析患者的血管自身存在问题， 例如血管瘤的形成会导致血管扩张， 血管壁顺应性随之发生改变。扣眼穿刺过程中， 对应穿刺点可发生变化， 进行操作中进针方向即便有微小变化， 钝针均有可能滑过而不能成功进入血管壁上对应的扣眼;如此反复试探寻找血管入口， 也会造成血管隧道水肿、破损， 最终扣眼穿刺失败[1， 3]。针对这一类患者， 应在操作前进行穿刺部位的评估， 选择恰当平滑的血管， 避开动脉瘤进行穿刺。
3. 2 穿刺手法不正确 上述结果表明， 在扣眼穿刺失败的原因中， 不正确的穿刺手法占据了主导地位。穿刺小组护士工作量较大， 不可能只由一个人完成所有穿刺。因此， 护士交接穿刺时， 每个人的穿刺手法存在差异， 经验不足的人不能很好地把握穿刺的角度及深度， 出现更换锐针、穿刺有假隧道的情况。当护士穿刺手法不正确时， 应尽量避免不同人员操作导致的错误， 最好由同一护士进行穿刺。扣眼穿刺小组成员一旁协助观察并对穿刺的角度及深浅度进行评估， 在更换钝针穿刺时注意进针速度要慢且手势要轻， 需注意沿着原隧道进针， 当遇阻力时， 可稍退出钝针并轻微进行角度调整， 直至找到血管壁入口， 注意切勿强行进针和（或）更换锐针穿刺[5]。
3. 3 皮肤清理去痂不当 调查发现， 皮肤清理去痂不当也是导致扣眼穿刺失败的一个重要原因。大多数尿毒症患者几乎每周进行3次透析， 间隔时间较短， 穿刺时发现穿刺部位血痂还未自然脱落[6]。此时， 护士清理皮肤去除血痂的方法不正确， 例如：去除血痂用力过猛、损伤皮肤、扣眼痂皮破损、出血等， 甚至引起感染[7]。一旦出现这种现象， 严禁使用尖锐的器具去除血痂， 应采用显微镊子轻柔去除， 确保皮肤完好无破损。同时每次穿刺前采用热湿敷清理扣眼处皮肤， 有助于去除血痂。 3. 4 扣眼皮肤红肿 本研究发现4例患者出现了扣眼皮肤红肿的情况， 皮肤真皮层损伤， 伤口瘙痒难耐， 患者抓挠扣眼处皮肤导致皮肤红肿。此时， 护士应对患者进行健康教育， 做好穿刺部位护理， 采用正确、轻柔的去痂方法， 严禁抓挠， 同时注意控制患者饮食， 避免摄入高磷食物从而加重瘙痒、红肿症状[8]。
血液透析治疗对尿毒症患者而言具有重要意义。建立良好的血管通路-动静脉内瘘， 是血液透析治疗的关键。本研究显示， 影响动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因主要有血管的选择、穿刺方法、去血痂方法不当和扣眼皮肤红肿， 选择合适的血管并采用恰当的穿刺方法， 轻柔去除血痂， 保证皮肤的完整性， 能有效提高扣眼钝针穿刺成功率， 对减轻患者疼痛有积极作用。
参考文献
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[8] 徐志波， 潘敏丽， 陈丽， 等. 扣眼穿刺在自体动静脉内瘘中的护理. 现代实用医学， 2016， 28（7）：970-971.
[收稿日期：2018-06-25]
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