一次性钝针扣眼穿刺法在中老年血液透析患者自体动静脉内瘘穿刺中的应用

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　　【摘要】 目的 觀察一次性钝针扣眼穿刺法应用于中老年血液透析患者内瘘穿刺中的效果。 方法 80例进行维持性血液透析的中老年患者， 使用电脑随机数字表法分为观察组和对照组， 每组 40例。对照组患者采用普通锐针绳梯法进行内瘘穿刺， 观察组患者采用一次性钝针扣眼穿刺法进行内瘘穿刺。比较两组患者基本情况;血管内瘘持续扩张、假性动脉瘤及臂围情况;B超下血管壁血栓形成、血管堵塞手术修复情况;血管内瘘一次穿刺成功率。结果 在80例患者中， 观察组有1例患者退出， 1例因心脏疾病意外死亡;对照组患者有2例因脑血管意外死亡。两组患者性别、年龄、透龄、残余尿素清除指数（KT/V）、总KT/V、血红蛋白（Hb）、血糖（GLU）比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者血管内瘘持续扩张、血管假性动脉瘤形成例数少于对照组， 臂围扩张增粗程度低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者B超下血管壁血栓形成、血管堵塞手术修复例数少于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者血管内瘘一次穿刺成功率为98.84%， 高于对照组的86.73%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 采用一次性钝针扣眼穿刺法对血液透析中老年患者进行自体动静脉内瘘穿刺， 能够减少内瘘假性动脉瘤再扩张的发生， 降低内瘘血管堵塞率， 提高一次性穿刺成功率， 有利于保护患者自体动静脉内瘘， 延长使用时间。
　　【关键词】 血液透析;中老年患者;一次性钝针扣眼穿刺法
　　【Abstract】 Objective To observe the effect of disposable blind needle buttonhole puncture in autologous arteriovenous fistula puncture of middle-aged and elderly hemodialysis patients. Methods A total of 80 middle-aged and elderly hemodialysis patients with maintenance hemodialysis were divided into observation group and control group according to computer random number table method， with 40 cases in each group. The control group was punctured by common sharp needle rope ladder method， and the observation group were punctured by disposable blind needle buttonhole puncture method. Comparison were made on basic condition， continuous dilatation of vascular fistula， pseudoaneurysm and brachial circumference， thrombosis of vascular wall under B-mode ultrasonography and surgical repair of vascular occlusion， and successful rate of disposable puncture for endovascular fistula between the two groups. Results Among the 80 patients， 1 patient in the observation group withdrew， 1 patient died of cardiac disease accident. 2 patients in the control group died of cerebrovascular accident. Both groups had no statistically significant difference in gender， age， dialysis time， residual urea clearance index （KT/V）， total KT/V， hemoglobin （Hb）， blood glucose （GLU） （P>0.05）. The observation group had less cases of continuous dilatation of vascular fistula and pseudoaneurysm formation than the control group， and lower arm circumference enlargement than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had less cases of thrombosis of vascular wall under B-mode ultrasonography and surgical repair of vascular occlusion than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had higher successful rate of disposable puncture for endovascular fistula as 98.84% than 86.73% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Autologous arteriovenous fistula puncture in middle-aged and elderly hemodialysis patients with disposable blind needle buttonhole puncture can reduce the occurrence of dilatation of internal fistula pseudoaneurysm， lower vascular occlusion rate， improve the success rate of disposable puncture， and help protect the patients’ autologous arteriovenous fistula and prolong the application time. 　　【Key words】 Hemodialysis; Middle-aged and elderly patients; Disposable blind needle buttonhole puncture
　　基金项目：上海市黄浦区科学技术委员会和黄浦区卫生和计划生育委员会项目（項目编号：HKQ201714）
　　作者单位：200126 上海市黄浦区肿瘤防治院肾内科（缪鹏亮 陈斌 陈敏 朱斌 卢静 闵秀兰）; 200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部（朱唯一）
　　通讯作者：朱唯一
　　慢性肾功能衰竭目前已经是全世界中非常受到关注并且严重威胁健康的疾病。每年的发病率持续上升， 它的特点是发病率高、医疗费用昂贵、死亡率较高等[1]。而血液透析是维持慢性肾功能衰竭患者的主要治疗方法， 血液透析患者主要依靠自体动静脉内瘘（简称内瘘）来维持治疗， 这条通过手术将患者手臂的动脉和静脉相连接形成的血管通路， 是慢性肾功能衰竭患者的一条“生命线”， 这条“生命线”因血流量较稳定、可以长时间使用等优点而成为血液透析患者的首选血管通路[2]。近年来， 随着血液透析患者人数以惊人的速度逐年上升， 钝针扣眼穿刺法也在逐步使用， 但由于操作繁琐， 价格较普通针高， 使用仍未做到普及。而大部分的文献中报道的优势在于并发症的改善等。而在我国透析人数中， 中老年患者比例越来越多， 而中老年患者的血管条件却相对较差， 建立血管生命通路受到限制， 穿刺失败率高， 一旦穿刺失败， 很难在短时间内建立新的血管通路， 难以通过透析维持生命[3， 4]。为了提高患者的穿刺成功率， 降低内瘘血管堵塞率， 目前主要靠护士的经验， 没有一定的经验和技巧很难达到预期效果。本研究采用一次性钝针穿刺法对在二级医院血液透析的中老年患者中进行应用， 对于保护患者的内瘘和规范血液净化专科护士穿刺方面取得了较好效果， 现报告 如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选择2018年1～6月在上海市黄浦区肿瘤防治院血液净化中心进行维持性血液透析的中老年患者80例作为研究对象。纳入标准：年龄>50岁;内瘘手术为自体动静脉内瘘， 手术方式为桡-头静脉吻合术式， 内瘘使用年限>4周;血流量>200 ml/min;每周规律透析。排除标准：自体移植动静脉内瘘;人造血管患者;永久导管或临时导管患者;原发病为血管炎引起的肾衰竭;有内瘘处于堵塞、感染等并发症。按照入选条件要求使用电脑随机数字表法将患者分为观察组和对照组， 每组40例。患者均同意本研究， 并均签署知情同意书。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 基础治疗 两组患者均规律性充分血液透析， 均采用碳酸氢盐透析液或透析粉;透析2～3次/周， 4～5 h/次， 常规治疗药物保持不变， 未使用过一次性钝针穿刺进行治疗。两组患者均接受内瘘手臂保护和饮食注意点的健康宣教讲解， 由操作护士负责每周1次。
　　1. 2. 2 穿刺方法 对照组患者采用普通锐针绳梯法进行内瘘穿刺， 绳梯式即确定3～5个等距离排列点轮流穿刺， 接受常规血液透析护理。观察组患者采用一次性钝针扣眼穿刺法进行内瘘穿刺。先用普通锐针采用“四同”的方法建立血管隧道， “四同”即同一名护士穿刺， 采用同一个角度、同一个深度、同一个穿刺点进行穿刺8～12次， 血管隧道形成后再使用一次性钝针进行扣眼穿刺， 此后每次透析均使用一次性钝针扣眼穿刺法进行透析治疗。操作者选取本中心内透龄>5年的透析专科护士共4名进行两组患者的穿刺操作。
　　1. 2. 3 检测方法 ①两组患者均于血液透析治疗前采血， 做基础指标检测， 分别于干预前及干预后3、6个月时采集最后一次透析血液标本送检。②每次透析后进行穿刺情况记录。③所有患者均进行血管超声检测， 分别在干预前及干预后3、6个月时最后一次透析后进行。④将两组实验对象进行血管测定， 分别在干预前及干预后3、6个月时测定内瘘血管直径， 臂围， 通畅情况。内瘘血管直径的测量方法为彩色多普勒超声测定， 测量3次， 取平均值;臂围的测量方法为软皮尺从内瘘血管的中心测量;通畅情况根据每次透析治疗中的血流量和血管B超检测进行判断， 每次治疗血流量达到200 ml/min以上;B超下血管壁无血栓形成为血管通畅。
　　1. 3 观察指标及判定标准 采用自行设计的穿刺记录手册进行记录两组患者穿刺情况。分别记录两组患者的基本信息、血标本检测指标、KT/V等指标。每次穿刺的一次穿刺成功情况、穿刺失败次数、穿刺失败造成血管青肿次数、患者血管扩张情况、血管形成假性动脉瘤情况、B超下血管血栓形成的情况、血管堵塞手术修复的情况。观察指标以记录的情况及超声下的指标为判断标准， 患者内瘘血管直径较对侧手臂>0.5 cm为血管扩张;超声下血管壁上显示有血栓颗粒存在为血栓形成;穿刺失败淤青直径>0.5 cm为穿刺青肿。研究期间患者因外伤等意外原因导致的内瘘侧手臂受伤单独标记， 不计入统计指标内。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 正态分布的两个独立样本或多样本采用t检验或单因素方差分析;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 退出情况 在80例患者中， 观察组有1例患者退出， 1例因心脏疾病意外死亡;对照组患者有2例因脑血管意外死亡。
　　2. 2 两组患者基本情况比较 两组患者性别、年龄、透龄、残余KT/V、总KT/V、Hb、GLU比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2. 3 两组患者血管内瘘持续扩张、假性动脉瘤及臂围情况比较 观察组患者血管内瘘持续扩张、血管假性动脉瘤形成例数少于对照组， 臂围扩张增粗程度低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　2. 4 两组患者B超下血管壁血栓形成、血管堵塞手术修复情况比较 观察组患者B超下血管壁血栓形成、血管堵塞手术修复例数少于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2. 5 两组患者血管内瘘一次穿刺成功率比较 观察组患者血管内瘘一次穿刺成功率为98.84%， 高于对照组的86.73%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　3. 1 一次性钝针扣眼穿刺法对中老年阶段血液透析患者的意义 在1966年， 美国医生创建了自体动静脉内瘘， 这种方法让慢性肾功能衰竭患者的生命得到了延续[5]， 让血液透析技术有了新的发展， 同时也使血管通路技术得到了新的开拓。自体动静脉内瘘也成为血液透析患者的永久性血管通路。1972年波兰的Twardowski医生在给1例血管疑难患者反复穿刺中意外地发现了血管隧道可以逐步形成， 并且可以作为内瘘的永久性血管通道， 他将这种血管通路用于疑难血管的穿刺中， 使每次的钝针都能从这个隧道进入血管， 这种穿刺方法被命名为一次性钝针扣眼穿刺法[6]。在我国， 血液透析的人数正以惊人的速度持续上升， 各医院血液净化中心也面临着人满为患。在这些透析患者中， 中老年患者的发病率非常高， 而二级医院中接收的大多数为中老年患者， 这些患者由于原发病的各种因素， 自身血管非常受限。中老年患者的血管条件相对较差， 建立血管生命通路受到限制， 穿刺失败率高， 内瘘血管堵塞率高， 一旦穿刺失败， 很难在短时间内建立新的血管通路[7]， 出现透析治疗无法进行。患者在重新建立血管通路时要面临短时间内建立新血管通路到可以穿刺使用的时间较长、血管堵塞后再修复手术费用高、患者因无法正常透析而产生焦虑等， 同时也增加了住院率及医保费用。内瘘血管不够理想直接影响着患者的透析質量。一个合理的穿刺法对血液透析患者有着重要的意义[8]。一次性钝针扣眼穿刺法在中老年患者中应用可以降低内瘘血管并发症发生率， 可以延长内瘘的使用寿命， 为保证透析能够顺利进行奠定了基础。
　　3. 2 钝针扣眼穿刺法对中老年血液透析患者的应用效果 目 前血液透析常用的穿刺方法为绳梯法穿刺， 而这种穿刺方法是在一个相对范围内对血管排列的几个序列穿刺点进行反复轮流穿刺[9]， 透析患者面临着每周2～3次的透析治疗， 血管长期在这种反复穿刺中难以得到充分修复。本研究发现， 经过越来越多的穿刺后， 对照组的患者血管壁变得越来越薄， 超声影像下的血管修复较慢， 血管的内径也有明显的狭窄， 随着长期穿刺对血管的刺激， 动脉处压力逐渐增加， 慢慢形成血管条状增粗， 渐渐突出皮肤表面， 穿刺时间越长， 扩张越严重。与对照组相比下， 观察组患者在反复使用一次性钝针扣眼穿刺法进行透析治疗6个月后， 中老年患者血管继续扩张得到控制。因每次穿刺使用的是血管隧道进入血管， 对血管壁的损伤减少， 血管内径没有变狭窄， 并且血管动脉压力也得到了控制。较使用普通锐针穿刺治疗患者的臂围明显下降， 原有假性动脉瘤的患者在使用一次性钝针扣眼穿刺法后动脉瘤也未继续扩张， 与相关报道的扣眼穿刺法有效预防内瘘血管瘤发生一致。观察组血管壁血栓形成例数少于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。
　　3. 3 钝针扣眼穿刺法对内瘘堵塞及穿刺成功率的影响 维持性血液透析患者面临的是每周2～3次的常规透析， 每次透析进行动静脉各穿刺一针， 长期的穿刺对血管的损伤严 重[10， 11]， 中老年患者自身血管修复较差， 在临床护理工作中， 由于穿刺的护士不固定， 护士的经验也各不相同， 常有穿刺失败， 反复重新选择血管穿刺的情况发生， 不仅给护士的工作带来障碍， 穿刺的失败也已经严重影响到内瘘的维护和透析的质量， 使中老年透析患者的内瘘易发生堵塞。本研究发现， 6个月后观察组患者血管堵塞手术修复例数明显少于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）， 这在一定程度上减轻了患者的痛苦和经济负担。同时护士在操作上更易于穿刺， 大大提高了一次穿刺的成功率。通过观察组患者穿刺中发现， 对于血管条件差或高位瘘患者， 也同时提高了其穿刺成功率。观察组患者血管内瘘一次穿刺成功率为98.84%， 高于对照组的86.73%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。这种穿刺方法不仅可以提高穿刺成功率， 使护士的工作变得简单易行， 还可以规范血液净化专科护士穿刺技能操作规程。
　　综上所述， 在我国二级医院透析中心内血透患者中老年居多， 血管条件差， 一次性钝针扣眼穿刺法可以作为减少中老年患者内瘘堵塞与血栓形成的最有效的穿刺方法。一次性钝针穿刺法简单易行， 能够提高中老年血管一次性穿刺成功率， 提高患者的满意度， 对创造良好的血管基础有重要的临床意义。同时可以提高血液净化专科护士的穿刺成功率， 规范专科护士操作规程， 可提倡作为内瘘穿刺的首选方法。本研究不足之处在于， 研究样本量不够多， 还需后续增加样本量， 继续研究分析。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-01-28]
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