臀位外倒转术的应用研究

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　　摘要：臀先露是指分娩时胎儿臀部先出来的情况，是异常胎位的一种。臀位孕妇自然分娩面临较大风险，多采用剖宫产术，但也存在近期和远期并发症。臀位外倒转术（ECV）安全性与成功率高，但孕妇接受程度差异较大，宣传及应用仍有待加强。本文对臀位外倒转术的发展、安全性、影响因素、实施时机等作一综述，为临床治疗提供参考。
　　关键词：臀先露;外倒转术;剖宫产;高危因素
　　中图分类号：R714.7                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.019
　　文章编号：1006-1959（2019）12-0061-03
　　Abstract：The breech presentation refers to the situation in which the baby's buttocks first come out during childbirth， which is a kind of abnormal fetal position. Pregnant women with breech presentation face a greater risk of natural childbirth， and more cesarean section is used， but there are also short-term and long-term complications. The safety and success rate of breech presentation （ECV） is high， but the degree of acceptance of pregnant women is quite different. The promotion and application still need to be strengthened. This article reviews the development， safety， influencing factors， timing of implementation of breech presentation， and provides a reference for clinical treatment.
　　Key words：Breech presentation;External reversal;Cesarean section;High risk factors
　　臀先露（breech presentation）是產科中最常见的胎位异常，发生率约为3%～5%[1，2]。臀位在妊娠期最常见的并发症包括早产、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿宫内发育迟缓等，通常建议实施剖宫产手术。据统计，在我国臀位剖宫产为43%～92%[3，4]。为降低臀位自然分娩或剖宫产的风险，国际产科界即探索通过安全方式改变胎位异常，将臀位胎儿纠正为头位，即臀位外倒转术（external cephalic version，ECV）[5]，在临床推广实施，但发展一直较缓慢。近年来，ECV重新受到关注，相关研究报道不断增加。本文就近年ECV的应用安全性、成功率、影响因素及施行时机等作一综述，为临床治疗提供参考。
　　1 ECV的发展与现状
　　ECV又称转胎术，指胎儿为臀位或横位时，术者用手在孕妇腹部操作转动胎儿，将其纠正为头位，以利于自然分娩，期间无任何阴道内操作[5]。法国、德国均有较早的ECV相关文献[6]。上世纪七十年代，ECV曾被推荐为持续性臀位妊娠的首要选择，但由于技术、安全性、患者认知与接受程度等因素的影响，一度发展相当缓慢[7]。在我国，ECV的发展也经历了试行、推广缓慢阶段。随着医学技术的发展，在胎心监护、B超监测、心电监护等多学科联合支持下，增加了ECV安全性和可耐受性，成功率得以提高，使得ECV重新得到国际重视。美国、澳洲等多国妇产科医师学会均建议对臀位妊娠孕妇应首先推荐ECV，英国皇家妇产科学会（Roly College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）发布的指南[8]中指出：“ECV可避免剖宫产，应向臀位孕妇强烈推荐ECV，所有非复杂性臀位妊娠者都应知晓ECV。”
　　尽管ECV的安全性、成功率明显提高，但其接受情况仍然不够理想。孕妇对ECV的接受程度较低是临床推行ECV的一大难题。研究发现，医护人员推荐并解释ECV后，孕妇最终选择ECV的比例在各地区不同，以色列为24%[9]，澳大利亚新南威尔士州为10.5%[10]，国内报道约20%[11]。Alexander MF等[12]研究结果显示，约54万名臀先露异常孕妇中86%的孕妇拒绝选择ECV，仅14%的孕妇接受ECV且最终阴道顺产率较高。Lysikiewicz A等[13]研究结果显示，108位臀位孕妇中仅有29位孕妇接受ECV。孕妇对ECV的意愿直接影响着臀位孕妇的分娩方式，故提高孕妇对ECV的接受度是目前降低单胎臀位孕妇剖宫产率的最重要任务。
　　2 ECV安全性
　　ECV的风险主要包括胎盘早剥、脐带脱垂、胎膜早破、胎死宫内、母胎输血等。郝秀兰等[4]研究中，实施外倒转术的80例患者，手术成功48例（60.0%），无外倒转术中急诊剖宫产，无新生儿窒息，胎膜早破发生11例（13.8%）。Basu A等[14]研究结果显示，411例胎位异常产妇行ECV，成功率为66.4%，自然分娩率为59.4%。Kim MY等[15]研究结果显示，145例臀先露孕妇行ECV，103例孕妇由臀位自然转换为头位，成功率为71.0%。Melo P等[16]研究表明，ECV风险发生率<1%，需急诊剖宫产的发生率为0.5%，ECV并发症总发生率仅为3%～4%，说明ECV安全性高。 　　但并非所有的臀位孕妇均适合ECV操作，对不适合ECV者施行该术反而增加产科干预。由于证据相对缺乏，国内外对ECV的绝对和相对禁忌证尚未形成定论，一般来说以下3种类型情况不适合行ECV：①孕妇自身因素：子宫或骨盆畸形、子痫前期、胎膜早破、异常阴道流血、胎盘早剥病史、多胎妊娠、心脏疾病、肥胖、甲功异常等;②胎儿因素：巨大儿、胎监异常、胎儿窘迫、RH免疫异常、胎盘子宫输血等;③其他：羊水过少或过多、脐带绕颈、前置胎盘、单脐动脉等[17]。有研究提示[18]，胎膜早破后行ECV成功率为46.1%，但有33.3%发生脐带脱垂。2016年美国妇产医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）更新了指南[19]，该指南强调目前没有充足的数据明确ECV的相对或绝对禁忌症，多数情况需个体化对待。ECV可降低瘢痕子宫合并臀位的剖宫产率，ECV成功率为74.1%。相较于无瘢痕子宫女性，剖宫产后行ECV似乎较大风险。2017年RCOG发布的指南[8]中指出，出现以下情况禁止行ECV术：①具备其他剖宫产指证或孕妇要求剖宫产;②7 d内出现阴道流血症状;③胎监异常、子宫畸形、胎膜早破、多胎妊娠;④B超、多普勒检查诊断或可疑脐带绕颈。
　　臀位外倒转术可有效降低剖宫产率，促进阴道分娩，但同时也存在相应的风险，术前需充分权衡利弊，告知孕妇及家属益处及风险。提高ECV安全性的关键在于对病史的详细收集及充分术前的检查，对于有禁忌的孕妇不建议采用ECV。ECV术前准备工作对提高其安全性及成功率至关重要，孕妇需空腹，排空膀胱，建立静脉通道，使用胎心监护，并使用超声辅助确定胎儿及胎盘位置，在术前及术后均进行胎心监护或生物物理评分。随着多学科联合的发展，超声科、麻醉科、新生儿科医师的配合也大大提高了ECV的安全性。
　　3 ECV成功率影响因素
　　ECV受到多项因素的影响：①孕产次：怀孕次数增加和前次妊娠ECV史是ECV的有利因素;Beuckens A等[20]回顾2546例ECV病历，发现初产妇ECV成功率仅为34%，而经产妇可达60%。初产妇往往腹壁紧张度高，影响胎儿回转，同时胎足更容易伸展，降低ECV的成功率;但经产妇腹壁松弛，倒转成功后自然转回臀位也是医护工作者不容忽视的问题。②胎儿大小：胎儿大小直接影响着ECV的成功，胎儿体重在2500～3000 g時，ECV成功率较高;胎儿较大时，转动胎位较为困难，而胎儿体重<2500 g时，ECV中易出现胎心率下降等情况。③羊水深度（AFI）：Weill Y等发现[21]，AFI超过10 cm是提高ECV成功率的有利因素。④是否入盆：抬臀未衔接时ECV成功率较高，抬臀若入盆或入盆过深，将其推离盆腔难度明显增大，ECV成功率下降。⑤使用宫缩抑制剂：宫缩抑制剂是β受体兴奋剂，其可有效提高ECV成功率，降低剖宫产率[21]。⑥胎盘位置：前壁胎盘时胎儿扪及不清，且存在胎盘早剥的风险，而后壁胎盘更利于ECV成功。⑦脐带长度：脐带过短和过长均不易成功;脐带过短时，ECV易引起胎盘早剥、胎儿窘迫，或阻力增加;脐带过长时，可能存在脐带绕颈或缠绕身体，脐带受压影响胎儿血供，导致胎儿窘迫。马翠等[22]分析了75例行ECV的臀位孕妇，发现倒转成功的病例脐带长度在46～66 cm，平均长度为52.67 cm。⑧其他：孕妇体重<65 kg、胎头易触及、完全性臀先露也是提高ECV成功率的因素[23，24]。
　　鉴于多种因素对ECV成功率起到不同程度的影响，根据孕妇现存因素建立模型提前预测ECV结局成为现阶段研究的热点之一[25，26]。选择的预测因子通常应满足重复性好、采集方式相对客观、表现形式简单等条件，目前较常见的预测因子包括：孕产次、预计胎儿体重、羊水指数等。ECV的预测模型尚不能完全决定临床处理方案，预测成功率低时也可进行ECV操作[8]。
　　4 ECV施行的时机
　　ECV应在有监护设备和紧急分娩条件的医疗机构内住院实施，由熟练的高年资医师操作，并在操作前充分评估风险及利弊，排除相关禁忌，做好充足的准备，在操作后密切监测不良反应。应用ECV时，应首先考虑其时机（孕周）;有研究发现[27]，37周后ECV成功率（49.1%）高于34～36周（41%）。经过综合评估利弊后，目前推荐ECV最佳时机延至37周后[19，28]：一方面37周后胎儿自发性倒转的可能性很小，另一方面未足月行ECV术需权衡早产的风险，足月后ECV失败或出现并发症可急诊剖宫产终止妊娠，避免早产的风险，降低新生儿并发症。目前，对于ECV施行孕周的上限并无明确的限制，但随着孕周进一步增加、胎儿体重增加、羊水量减少，加大施行ECV难度，成功率受到影响，因此一般推荐ECV的上限为39周[29，30]。
　　为更好地指导ECV临床应用，2016年ACOG[19]的建议：①A类建议：推荐所有无阴道分娩禁忌证的孕妇首先尝试进行ECV。②B类建议：ECV的时机应在36周之后，妊娠36周时可先评估胎儿先露部位，37周开始进行ECV。前次剖宫产史并不会降低ECV成功率，但相关子宫破裂的风险尚不明确。推荐静脉使用宫缩抑制剂以提高ECV成功率。③C类建议：在ECV前后均应进行胎心监护或生物物理评分，ECV操作需在随时能行剖宫产的机构进行。超声监测及硬膜外麻醉可降低ECV风险，提高成功率。
　　5总结及展望
　　ECV易于操作，风险及成本较低，成功率较高，可有效降低剖宫产率，促进自然分娩，可作为无禁忌的臀位妊娠孕妇首选方案，有较高的临床应用前景。但出于安全性考虑，施行ECV前，应充分做好评估及准备工作，最好在多学科联合的支持下进行，以降低风险，提高安全性。ECV的推行与孕妇及家属的依从性息息相关，目前医学界对ECV的科学宣传尚不足，部分地区臀位孕妇对ECV接受度不高，此外孕妇对ECV安全性的担忧及对医疗机构缺乏信任和配合也是推行ECV的障碍。在未来的工作中，医护工作者应加大ECV宣传力度，与臀位孕妇及家属反复沟通，做出更详细全面的介绍及解释。同时需要更多更深入的研究为ECV提供更多的临床证据，更进一步安全地推行ECV，降低剖宫产率，促进自然分娩。 　　参考文献：
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　　收稿日期：2019-3-29;修回日期：2019-4-8
　　编辑/杜帆
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