分段外剥内扎+减张离断术治疗环状混合痔的临床研究

作者:未知

   [摘要]目的 探讨应用分段外剥内扎+减张离断术治疗环状混合痔的临床疗效与价值。方法选取2017年1月~2018年12月在我院接受治疗的环状混合痔患者60例作为本次的研究对象,随机分为各30例的观察组和对照组,观察组采用常规手术器械及国产超声刀行分段外剥内扎+减张离断术;对照组采用一次性使用管型肛肠吻合器及其附件行PPH术联合外剥内扎术。对比两组患者最终收到的临床疗效及并发症发生情况。结果 两组患者最终的总有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05);但观察组患者所用的平均愈合时间较对照组更低,且术后并发症较对照组更少,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 采用分段外剥内扎+减张离断术治疗环状混合痔的效果更好,术后并发症少,愈合快。
   [关键词]分段外剥内扎;减张离断术;环状混合痔
   [中图分类号]R266
   [文献标识码]A
   [文章编号]2095-0616(2019)03-180-04
  环状混合痔是指肿物在肛缘呈环状或接近环状突起,肛内痔核黏膜也呈环状或接近环状隆起,痔体间界限消失或基本消失[1]。环状混合痔是世界卫生组织公布的肛肠外科四种难治疾病之一。最近流行病调查报道,痔疮发病率为49.14%,其中环状混合痔占20%~30%[2]。分段外剥内扎+减张离断术治疗环状混合痔是通过先对脱出痔核进行分段外剥内扎,术中根据狭窄部位及层次(皮肤、粘膜、内括约肌)选择挂线组织,如果是肛管皮肤,则直接切开即可;如果是黏膜与肌肉血管丰富易出血,可采用十号丝线断扎。由于减张离断了张力皮肤、黏膜或部分内括约肌,扩大了肛门的直径,减少肛门狭窄;改善肛门的血液循环及解除肛门括约肌痉挛,减轻术口疼痛及创缘的水肿;该术式只是离断部分肛门内括约肌,所以并不引起肛门失禁,保护了肛门的功能。本次我们的研究就使用分段外剥内+减张离断术的手术方案来给予环状混合痔患者治疗,现报道如下。
   1 资料与方法
   1.1 一般资料
  将2017年1月~2018年12月间我院进行手术治疗的环状混合痔患者为研究对象,随机分组分为观察组和对照组。纳入标准:要求所有参与研究的患者都符合中华医学会以及结直肠肛门外科学组等制定出的“痔临床诊治指南”中关于环状混合痔的相关诊断[3];排除单个混合痔;排除进行过原有肛门部手术或者有其他外伤史的患者;排除出現有急慢性腹泻、肛周湿疹等情况的患者[4];排除患有严重心脑血管疾病以及精神病的患者;剔除在治疗中途退出或者失联的患者。要求患者可以积极主动地配合本次研究工作,可以完成有关的指标记录。所有患者都对本次研究的内容进行过了解并签署了相关的知情同意书。本研究已经通过医院伦理委员会审查备案。随机分为各30例的对照组和观察组。观察组男13例,女17例,年龄19~67岁,平均(45.2±5.4)岁;病程4~25年,平均(16.2±2.5)年。对照组男15例,女15例;年龄20~69岁,平均(53.5±5.8)岁;病程5~23年,平均(15.3±3.4)年。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料上比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
   1.2 治疗方法
  术前准备:所有患者在手术开始前都要进行相关的术前检查,确保患者可以参加手术。如患者的病症为嵌顿性混合痔那么可以先为患者进行手法复位,为其使用盐水坐浴,再外用太宁膏,还可为患者使用抗生素做好消炎工作。手术之前需要准备好肛周备皮,在手术前晚让患者口服和爽清肠。在手术前三十分钟为患者使用抗生素避免患者在手术中受到感染。患者在手术开始前需要将膀胱排空。让患者选择俯卧位或侧卧位,使用0.5%的络合碘为患者进行肛周的消毒,使用腰硬联合麻为患者进行麻醉。在麻醉起作用后再使用0.1%的络合碘来为患者进行肛管直肠的消毒[5]。
  手术方式:观察组患者使用常规手术器械及国产超声刀行分段外剥内扎+减张离断术的方案。具体为:根据患者环状内痔及外痔的特点再结合患者的痔核情况为患者分作4段左右进行结扎剥离[6]。找到痔核自然分段明显的地方开展剥扎术,从最大痔核开始使用止血钳把外痔的痔核夹起并固定好,之后做放射状“V”型切口利用国产超声刀或组织剪切剥外痔部分,将外痔剥离到齿线上方0.2cm的地方,上大止血钳钳夹内痔基底部并再轻轻提起,找到钳下内痔的基底位置并钳下用10号丝线带针穿过痔核的基底部,再绕痔1周后结扎,剪去痔核及过长余线。使用同样的方法来为患者处理其它痔段,让每一个结扎点都不在同一个平面内,结扎的痔核间需要为患者保留皮肤桥和黏膜桥至少0.5cm。术中麻醉状态下进两指有束指感时,开始做适当的减张离断术(即减张离断部分内括约肌及张力皮肤黏膜)[7]。术口局部注射曲安奈德注射液1mL+美蓝注射液1mL+罗哌卡因注射液10mL混合液皮下封闭止痛。再使用美宝烧伤膏碘伏纱布进行肛门内和创面的填塞,外面再使用无菌纱布进行覆盖并包扎及固定。术毕。对照组采用一次性使用管型肛肠吻合器(直径为32cm)及其附件行PPH术(即吻合器痔上黏膜环切术)联合外剥内扎术:进行肛管内的消毒、扩肛。置入肛管扩张器,取出内芯,并用10号丝线在12点、6点肛缘皮肤上缝合固定肛管扩张器,暴露齿线上约3~4cm处肠黏膜,消毒后放入肛镜缝扎器,用2-0丝线从3点位进针,在直肠黏膜下层行荷包缝合一周到3点位,用另一2-0丝线从7点位进针,在直肠黏膜下层行荷包缝合到11点位,不拉紧荷包缝合线,取一次性肛肠吻合器并旋开吻合器枪身至最大位置,导入吻合器头端于荷包缝合线上方,收紧荷包线拉入黏膜于吻合槽内,打结固定,但不宜过紧,再将荷包缝合线用带线器从吻合器枪身左右侧孔引出,然后把两侧荷包缝合线相互打结,适度牵拉荷包结线,同时旋紧关闭吻合器[8]。对脱出严重者,艾利斯钳提起外痔最隆起处皮肤作“V”形切口,剥离到齿状线上0.3cm处,分离皮下曲张静脉丛,然后用止血钳夹住外痔残端及内痔部分基底部,用10号丝线结扎,扎紧后剪去外痔和被结扎的内痔部分,肛缘皮肤切口呈放射状开放性。如痔核多,外痔静脉曲张明显,两切口之间保留约0.5~1cm皮桥。术口局部注射曲安奈德注射液1mL(昆明积大制药股份有限公司,H53021604)+美蓝注射液1mL    (济川药业集团有限公司,H32025285)+罗哌卡因注射液10mL(AstraZenecaAB,20mg/10mL:H20100103,100mg/10mL:H20100104,75mg/10mL:H20100105,50mg/10mL:H20100106)混合液皮下封闭止痛。再使用美宝烧伤膏(汕头市美宝制药有限公司,Z20000004)、碘伏、纱布进行肛门内和创面的填塞,外面再使用无菌纱布进行覆盖并包扎及固定。
  术毕。术后均用同类抗生素预防感染3~5d,术后每日温热盐水肛门坐浴,TDP治疗,局部术口外用康复新液或外用美宝烧伤膏[9]。
   1.3 观察指标
   (1)对患者的疼痛程度进行评分,0分:患者没有感到疼痛;1分:患者的疼痛可以忍受,不影响其正常的生活和睡眠;2分:患者出现持续疼痛,睡眠受扰,患者想服用镇痛药;3分:患者的疼痛感持续且强烈并可能出现有植物神经功能紊乱,其睡眠受到严重的影响,需使用镇痛药进行治疗[10]。(2)对患者肛门水肿的情况进行评分,0分:患者的肛门无水肿;1分:患者的肛门出现轻度水肿:水肿面积<肛周面积的1/4;2分:患者的肛门出现中度水肿:肛周面积的1/4<水肿面积<肛周面积的1/2;3分:患者的肛门出现重度水肿,水肿面积>肛周面积的1/2。(3)对患者肛门狭窄的情况进行评分,0分:无狭窄;1分:患者的肛门为轻度狭窄:大便变细,进行指检时食指可以通过,但是肛门口较紧;2分:患者的肛门为中度狭窄,排便困难,指检时食指难以通过;3分:重度狭窄,患者排便极其困难,指检时食指不能纳入肛门内[11]。(4)肛门坠胀感;(5)排便舒适度
   1.4 疗效评定
  治愈:患者的症状消失,脱出痔块已经消除,肛门功能恢复正常;好转:患者的症状得到缓解,脱出的痔块缩小;无效:患者的症状和体征都未发生变化[12]。
   1.5 统计学分析
  采用SPSS20.0版本国际专用统计学软件进行分析。其中计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验。计量资料以(x±s)表示,采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
   2 结果
   2.1 两组患者临床疗效及平均愈合时间比较
  两组临床疗效及平均愈合时间比较两组患者接受治疗后,观察组的治愈例数多于对照组,差异无统计学意义(P>0.05)。但是平均愈合时间远少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
   2.2 两组患者并发症发生情况比较两组患者接受治疗后,观察组出现并发症的情况总体较对照组少,且各方面情况均优于对照组(P<0.05)。见表2。
   3 讨论
  环状混合痔是痔疮发展的最后阶段,须通过手术治疗才能痊愈。混合痔在临床治疗中,主要治疗方法为PPH手术、环形切除手术和外剥内扎手术三种。由于环形切除手术会将全部肛垫、肛周皮肤切除在手术后发生肛门完全失禁率高发生肛管狭窄率高,因此在临床已经不再使用。传统的外剥内扎手术,是在将肛管皮肤私膜切除时保留私膜桥、皮肤桥并保留部分肛垫。PPH手术是环形切除2~4cm直肠末端私膜、私膜下层,并完成吻合促进肛垫上提复位将肛管区做正常解剖结构的恢复。手术治疗困难主要是因为病变范围广,肛管支架组织松弛断裂,肛门衬垫下移[13]。切除过多易导致肛管皮肤缺损、直肠黏膜外翻、肛管狭窄等后遗症,切除过少又不能完全消除痔病症,存在如何保留肛垫和根除症状的矛盾。所以,既能彻底消除病症,又能很好的保护肛门的功能,同时又最大限度地避免或减少手术并发症的术式是该病的研究方向[14]。本次研究表明分段外剥内扎+减张离断术治疗环状混合痔既能将环状痔核彻底处理,消除病症,又能保持肛管解剖生理功能;可以减少手术并发症及后遗症如肛门狭窄等,使患者痛苦小,缩短了疗程;可以为患者减少所需的医疗费用,使患者的经济负担减轻,还可以减少不必要的手术并发症所引发的医疗纠纷,同时可以减少了医保支出[15-16]。因简化了手术,使手术风险更低,手术更安全,所以本项目研究将为横沥镇及周边镇区的环状混合痔患者提供更安全、有效、风险更低、更经济的手术治疗方法,也为肛肠专科治疗环状混合痔开拓新的手术治疗方案,提升我院肛肠专业的技术水平是值得推广和应用的。
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