胎臀位外倒转术的实施孕周及成功影响因素分析
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[摘要] 目的 研究胎臀位外倒轉术（ECV）实施孕周情况，分析胎臀位外倒转术成功率的影响因素。 方法 临床纳入2017年9月～2018年9月期间在我院分娩的65例单胎孕妇作为研究对象，所有孕妇均接受外倒转术。观察不同孕周孕妇实施胎臀位外倒转术的成功率，分析孕周对手术成功的影响。收集所有孕妇临床资料，观察外倒转术成功与不成功孕妇临床资料差异性，采用Logistic回归方程分析胎臀位外倒转术成功的影响因素。 结果 不同孕周孕妇胎臀位外倒转术的成功率对比无差异（P>0.05）。手术成功孕妇与手术失败孕妇在臀位类型、产次、胎盘位置、羊水量以及脐带绕颈方面均有差异（P<0.05）。通过Logistic回归方程计算分析发现，上述有差异资料均为胎臀位外倒转术成功的影响因素。 结论 超过32周的孕妇不同孕周对ECV的成功率并无影响，影响ECV成功的因素包括臀位类型、产次、胎盘位置、羊水量以及脐带绕颈情况，严格掌握ECV的指征和操作方法，可有效提高ECV的成功率，保障孕妇安全。
[关键词] 胎臀位;外倒转术;孕周;影响因素
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）11-0071-04
Analysis of gestational age and success factors in the implementation of fetus with breech position
SONG Min WANG Yanxiang
Jiamusi Maternal and Child Health Hospital Family Planning Service Center in Heilongjiang Province，Jiamusi 154000，China
[Abstract] Objective To study the gestational age of single cephalic version （ECV） and analyze the influencing factors of the success rate of single fetus with breech position. Methods 65 singleton pregnant women who were delivered in our hospital from September 2017 to September 2018 were included in the study. All pregnant women received external reversal. The success rate of single fetus with breech position in pregnant women with different gestational age was observed， and the effect of gestational age on the success of surgery was analyzed. The clinical data of pregnant women were collected. The difference of clinical data of pregnant women with successful and unsuccessful single cephalic version was observed. The logistic regression equation was used to analyze the factors affecting the success of single cephalic version （ECV） of single fetus with breech position. Results There was no difference in the success rate of single breech presentation in pregnant women with different gestational weeks（P>0.05）. There were differences in breech type， parity， placental position， amniotic fluid volume， and umbilical cord around the neck in pregnant women with failed surgery（P<0.05）. Through the logistic regression equation calculation and analysis， it was found that the above data with difference were the influencing factors for the success of single breech presentation. Conclusion Different gestational age in pregnant women over 32 weeks has no effect on the success rate of ECV. The factors affecting ECV success include breech type， parity， placental position， amniotic fluid volume and umbilical cord around neck. Strict control of ECV indications and operation methods can effectively improve the success rate of ECV and ensure the safety of pregnant women. [Key words] Fetus with breech position; External reversal; Gestational age; Influencing factors
臀位是临床常见的异常胎位，臀位产妇在阴道分娩时可能出现胎儿后出头困难或产道损伤等并发症，给产妇带来安全隐患。临床对多数臀位产妇实施剖宫产作为分娩方式，因此臀位不仅增加了产妇生产的安全隐患，也增加了临床剖宫产率[1]。外倒转术（external cephalic version，ECV）是一种对孕妇胎儿进行体外旋转的方式，旨在使胎儿头先露[2]。但由于胎膜早破、胎盘早剥、早产等风险较高，且监护手段不全面，存在安全隐患，因此限制了ECV在临床上的应用[3]。随着影像学的不断进步和发展，超声、心电监护等检查技术不断成熟，为ECV的安全性提供了极大保障，使该手术方式安全性大大提高[4]。本文对我院胎臀位孕妇进行研究，分析ECV对不同孕周胎臀位孕妇实施成功率，分析ECV成功率的影响因素，进一步指导临床ECV的实施，为ECV提供理论依据和保障，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年9月～2018年9月期间在我院分娩的65例单胎孕妇作为研究对象。纳入标准：（1）均为单胎，超声证实为臀位的孕妇;（2）自愿进行外倒转术的孕妇;（3）孕周超过32周的孕妇。排除标准：（1）子宫畸形、多胎妊娠孕妇;（2）有绝对剖宫产指征的孕妇;（3）合并产前出血、胎监异常、胎膜早破等孕妇;（4）合并严重疾病（如子痫前期、瘢痕子宫等）的孕妇;（5）胎儿畸形的孕妇。孕妇年龄21～34岁，平均（26.6±3.2）岁。孕周32～40周，平均（36.4±2.8）周。初产妇37例，经产妇28例。
1.2 方法
1.2.1 调查方法 采用问卷调查方式收集孕妇资料，对孕妇年龄、臀位类型、产次、胎盘位置、羊水量以及是否脐带绕颈等进行观察。对比外倒转术成功孕妇与失败孕妇的一般资料，有差异资料带入Logistic回归方程进行计算，分析单胎臀位外倒转术成功的影响因素。
1.2.2 手术方法
1.2.2.1 术前准备 （1）门诊超声医生初步对孕妇胎位进行评估，并评估孕妇的骨盆条件，告知孕妇臀位外倒转术的风险。孕妇签署知情同意书。（2）复查超声，确定胎方位，并评估进行外倒转术的可行性。（3）完善血常规、肝肾功能等检查。（4）术前胎心监护，无应激试验反应型者可进行手术。
1.2.2.2 手术方法 （1）术前对孕妇进行硬膜外麻醉，松弛腹部肌肉，留置硬膜外管;（2）静滴缩宫素;（3）叮嘱孕妇排空膀胱，取仰卧位进行超声监测。（4）术者于耻骨联合上托起胎臀，逐步推出胎臀，将胎儿胎臀退出盆腔，固定胎儿位置，再沿胎儿脊柱轴方向旋转抬头并推入骨盆口。若倒转术实施过程中胎儿出现心率变化，则停止操作，待胎儿心率恢复正常后再进行手术。当既定方向旋转失败时，可尝试反方向旋转。
1.2.2.3 术后管理 （1）术后即刻行无应激试验，若无反应则延长监测时间。（2）术后第1天复查超声。（3）存在妊娠合并症或并发症有引产指征者，可进行人工破膜或静滴缩宫素引产。
1.3 观察指标
观察不同孕周孕妇实施单胎臀位外倒转术的成功率，分析孕周对手术成功的影响。收集所有孕妇临床资料，观察外倒转术成功与不成功孕妇临床资料差异性，采用Logistic回归方程分析单胎臀位外倒转术成功的影响因素。
1.4 统计学处理
采用SPSS18.0统计软件，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同孕周孕妇胎臀位外倒转术的成功率情况比较
不同孕周孕妇单胎臀位外倒转术的成功率对比无差异（P>0.05）。见表1。
表1 不同孕周孕妇胎臀位外倒转术的成功率情况比较
2.2 手术成功和手术失败孕妇的临床资料比较
手术成功孕妇与手术失败孕妇在臀位类型、产次、胎盘位置、羊水量以及脐带绕颈方面均有差异（P<0.05）。见表2。
表2 手术成功和手术失败孕妇的临床资料比较
2.3 胎臀位外倒转术成功的影响因素分析
将上述有差异资料带入Logistic回归方程计算发现，臀位类型、产次、胎盘位置、羊水量以及脐带绕颈均是胎臀位外倒转术成功的影响因素。见表3。
表3 胎臀位外倒转术成功的影响因素分析
3 讨论
臀位是临床孕妇最常见的胎位异常类型，在顺产过程中易引起头难露、新生儿窒息、脐带脱垂等症状[5]。既往对臀位产妇生产时候多采用剖宫产以保障产妇分娩安全[6]。据全世界数据报道显示[3]，即使臀位剖宫产率最低的挪威，臀位孕妇剖宫产率也高达69%，可见臀位不仅极大提高了孕妇剖宫产率，也严重威胁孕妇和胎儿健康安全。
ECV的出现为臀位孕妇提供了有效的手术手段，通过尽可能的调整，从而恢复胎儿正常体位。在孕32周之前，胎儿未足月时仍然有自动转为头位的可能，但孕32周后，胎儿体型较大，无法自行进行旋转，一般胎儿体位固定[7-8]。因此大部分学者认为通过ECV可有效调整胎儿体位，使胎先露转为头先露，促进顺产过程[9]。虽然临床可通过艾灸三阴交、甩臂动作、膝胸卧位等方式调整胎位，但效果并不确切，无法保障胎儿安全[10-11]。为尽可能保障胎儿安全，有学者提议孕36周后再行ECV，这是由于孕36周后胎儿各脏器发育基本成熟，此时行ECV时不容易导致并发症和早产[12]。但也有学者认为虽然孕36周时行ECV成功率较高，但再次转为臀位的可能性也升高[13]。因此ECV成功率的影响因素一直深受临床专家学者的关注和重视，孕周与ECV成功率的关系也是研究重点。本文对我院2017年9月～2018年9月期间收治的胎臀位孕妇进行研究，根据不同孕周将孕妇分为三组且均行ECV，结果显示，孕32～34周孕妇ECV成功率为62.50%，孕35～37周孕妇ECV成功率为65.22%，孕38～40周孕婦ECV成功率为69.23%，三组不同孕周孕妇ECV成功率并无差异，可见超过32周的孕妇孕周不会影响孕妇ECV的成功率。因此本文结果认为，超过孕32周的孕妇，每个孕周均可以实施ECV，成功率均较高。孕32周后，孕周不会对ECV成功率造成影响。 近年来国外数据显示[14]，ECV成功率约为75%。我国数据在60%～80%之间[15]。大部分学者认为ECV成功率主要受到产次、胎盘位置、羊水量、臀位类型等因素影响，而ECV的成功率直接关系到孕妇的分娩安全。因此研究ECV的影响因素成为专家学者关注的重点。本文对我院ECV成功和ECV失败的孕妇进行对比分析，结果显示，ECV成功的孕妇与ECV失败的孕妇在臀位类型、产次、胎盘位置、羊水量以及脐带绕颈方面均有差异。将上述有差异项目带入Logistic回归方程进行计算，结果显示，臀位类型、产次、胎盘位置、羊水量以及脐带绕颈均是单胎臀位外倒转术成功的影响因素。根据上述结果得到以下结论：（1）臀位类型：有研究显示[16]，复合臀位的孕妇在转位胎儿时需要更多的操作步骤，而每个操作步骤对胎儿均可能产生影响，因此复合臀位的孕妇相对于单臀位孕妇来说操作更复杂，更容易导致ECV的失败。本文结果显示，单臀位孕妇ECV的成功率达到86.21%，明显高于复合臀位孕妇ECV成功率的50.00%，表明了臀位对ECV成功率的影响。（2）产次：有研究显示[17]，初产妇腹壁肌张力高，胎儿转动困难，阻力较大，因此容易引起ECV失败。而经产妇由于有生育史，腹壁肌肉张力相对于初产妇更松弛，在胎儿转动过程中阻力相对较小，转动更容易，明显提高ECV成功率。因此本文结果显示，经产妇ECV成功率高达82.14%，明显高于初产妇的54.05%，结果也进一步表明了产次对ECV的成功率造成较大影响。（3）胎盘位置：有研究发现[18]，胎盘位置对ECV也会造成影响。前壁胎盘孕妇由于胎盘位置可能导致术者对孕妇腹部施力点造成偏移，但总体来说与后壁胎盘孕妇实施ECV时差异不大，并不会导致太大影响。后壁胎盘虽然相对于前壁胎盘更容易操作，但也仅仅对操作时间上有显著影响，ECV成功率并不会有太大影响。宫底胎盘在临床上较为少见，由于不是常见的前壁和后壁胎盘，进行ECV时操作较为困难，缺乏操作经验和熟练度，影响ECV成功率。本文结果显示，前壁胎盘和后壁胎盘孕妇ECV成功率分别为75.00%、73.08%，而宫底胎盘ECV成功率仅为27.27%，也进一步表明胎盘位置会对ECV成功率造成影响。（4）羊水量：既往临床认为羊水过少是ECV的相对禁忌证，但超声评估胎儿仍有转动空间时，仍然可以进行ECV。但羊水过少时胎儿转动较为困难，因此失败率明显增加。本研究中，羊水量过少的孕妇ECV成功率仅为30.77%，明显低于羊水量正常孕妇ECV成功率的75.00%，提示羊水量对孕妇ECV成功率有明显影响。（5）脐带绕颈：有研究显示[19]，脐带绕颈胎儿在进行ECV操作时容易使脐带勒紧导致胎儿窒息，脐带绕颈时部分胎儿脐带长度不能支持胎儿的转动，上述因素导致了脐带绕颈胎儿在ECV时较为困难，容易引起ECV失败。在本文研究中显示，有脐带绕颈胎儿的孕妇ECV成功率仅为35.71%，明显低于无脐带绕颈胎儿的孕妇ECV成功率74.51%。可见脐带绕颈也是影响ECV成功率的重要因素。
综上所述，超过32周的孕妇不同孕周对ECV的成功率并无影响，影响ECV成功的因素包括臀位类型、产次、胎盘位置、羊水量以及脐带绕颈情况，严格掌握ECV的指征和操作方法，可有效提高ECV的成功率，保障孕妇安全。
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（收稿日期：2019-01-10）
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