白内障继发青光眼超声乳化联合房角分离术的手术效果及影响因素分析
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【摘要】 目的 探讨白内障继发青光眼超声乳化联合房角分离术的手术效果及影响因素， 分析提高手术效果的治疗策略。方法 32例（32眼）白内障继发青光眼患者， 均行白内障超声乳化人工晶体植入联合房角分离术治疗。观察患者眼压、视力、前房深度、房角变化情况。结果 手术均顺利完成， 未发生相关并发症。术后1 d， 27 例患者眼压降至正常范围， 4例患者出现暂时眼压升高， 眼压升高发生率为12.5%， 予激素以及降眼压药综合后控制后， 4例患者眼压逐步恢复正常至停用所有降眼压药物， 时间3～10 d。1例患者术后眼压中度升高， 经激素以及降眼压药综合治疗， 随访1年以上眼压仍高， 需要长期应用药物降压。随访1年后， 患者总治愈率为96.9%（31/32）; 手术后视力改善情况：较术前提高≥0.3 15例， 提高≥0.1且<0.3 13例， 3 例术后视力无明显改善。术后房角均增宽开放， 前房深度增加， 29例患者术前房角关闭所在象限重新开放。结论 白内障继发青光眼选择白内障摘除联合房角分离术可以有效控制眼压、提高视力， 根据综合治疗后眼压控制情况、发病时间长短、眼内炎性反应轻重来判断手术时机， 充足的术前处理可有效提高手术效果。
【关键词】 白内障继发青光眼;超聲乳化房角分离术;白内障摘除
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.17.046
白内障继发青光眼是一种继发性闭角型青光眼， 主要是由于晶体浑浊体积增加、前后径变厚， 前房深度变浅房角变窄粘连， 导致眼压升高引起视神经损害， 大部分患者伴有角膜小、前房浅、房角过窄， 如未得到及时的治疗， 会导致严重视力损害并容易出现房角粘连[1， 2]。随着白内障手术设备的完善及手术技术的成熟， 白内障超声乳化联合房角分离术在治疗上应用广泛。主要原因是去除体积增厚晶状体， 使虹膜隔后移， 前房容积增加， 加深前房， 分离粘连房角来降低眼压， 提高视力[3]。总结本院 2015 年 5 月～ 2017 年 4 月 32 例
白内障继发青光眼患者行超声乳化白内障联合房角分离术治疗， 取得了良好的疗效， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性分析2015年5月～2017年4月
32 例（32眼）白内障继发青光眼手术患者的临床资料， 其中女19例， 男13例;年龄49～76岁;术前平均眼压（43.80±
5.73）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。术前视力均≤0.20， 其中眼前光感3例， 眼前手动8例， 眼前指数11例， 0.02～0.10 2例， 0.11～0.20 8例。发病后到手术时间3～11 d。随患者均符合白内障继发青光眼临床诊断标准。
1. 2 术前用药方法 所有患者按眼科急症予降眼压治疗：应用毛果云香碱滴眼液、 噻吗洛尔滴眼液、 布林佐胺滴眼液;静脉滴注 20% 甘露醇， 部分患者根据眼内炎性反应情况静脉应用地塞米松治疗， 眼压控制差时前房穿刺放房水， 通过综合治疗控制眼压后， 及时完成术前专科检查， 包括眼压、视力、眼前段和眼底检查;测量角膜曲率、角膜内皮以及眼轴， 重点检查了解房角粘连程度与范围， 全部患者无超声乳化禁
忌证。
1. 3 手术方式 患者均行超声乳化白内障吸除联合房角分离术治疗。盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉， 或加用利多卡因球后麻醉， 在上方角膜缘做板层切口， 前房注入粘弹剂， 3 点钟角膜缘辅助切口， 环形撕囊充分水分离， 超乳吸除晶状体， 清除残余皮质， 植入折叠式人工晶状体， 在前房角周围注入足量的粘弹剂， 利用粘弹剂扩张分离全周房角， 或针头使前房加深， 房角开放得以扩大， 用I/A彻底吸出粘弹剂， 切口水密封闭。
1. 4 观察指标 观察患者眼压、视力、前房深度、房角变化情况。
2 结果
手术均顺利完成， 未发生相关并发症。术后1 d， 27 例患者眼压降至正常范围， 4例患者出现暂时眼压升高， 眼压升高发生率为12.5%， 予激素以及降眼压药综合后控制后， 4例患者眼压逐步恢复正常至停用所有降眼压药物， 时间3～10 d。
1例患者术后眼压中度升高， 经激素以及降眼压药综合治疗， 随访1年以上眼压仍高， 需要长期应用药物降压。随访
1年后， 患者总治愈率为96.9%（31/32）; 手术后视力改善情况：较术前提高≥0.3 15例， 提高≥0.1且<0.3 13例， 3 例术后视力无明显改善。术后房角均增宽开放， 前房深度增加， 29例患者术前房角关闭所在象限重新开放， 其中3例患者术后出现前房渗出、角膜水肿， 经保守处理后均可恢复。
3 讨论
目前， 随着人口老龄化， 白内障继发青光眼发病率有所上升， 原因为晶状体体积增加增厚、眼前段更狭窄， 使晶状体-虹膜隔前移， 房水由后房流经瞳孔至前房的阻力增加， 加重了瞳孔阻滞， 致使房水流出通道阻塞， 引起眼压升高。与单纯瞳孔阻滞型青光眼相似， 易于急性发作， 由于增厚、体积增大的晶状体是该疾病的重要解剖学原因， 因此只有解除瞳孔阻滞， 去除增厚增大的晶体， 眼压才能得到根本上的治愈[4， 5]。
随着技术发展， 白内障超声乳化联合房角分离术已常用于白内障继发青光眼的治疗。其原理有：因患者摘除晶状体后可以加深前房深度、改善窄房角的空间结构;同时做房角分离后可以使虹膜远离小梁组织， 恢复小梁功能， 促进房水流动， 减少房水排出阻力;晶体摘除后消除了虹膜与晶状体接触， 亦可减少瞳孔阻滞， 房角分离可改变暂时或不牢固的虹膜周边前粘连的状态， 增加了关闭的房角重新开放的可能;超声波的能量及灌注液的冲击使房角再度开放， 粘连减少;亦可增加小梁网的通透性， 增加流出房水。 回顾分析此方法治疗中， 有5例患者出现术后眼压升高， 分析影响手术效果的原因：①发病后就诊到手术的时间过长， 眼压升高时间长， 出现房角水肿粘连， 粘连范围较大， 术中分离粘连后眼内炎性水肿消退需要时间;②术前降眼压措施不足， 眼压控制差， 未能及时手术， 且术后早期炎性反应重， 前房渗出明显， 房水流出受阻， 出现术后暂时性眼压升高;③个别患者呈慢性发病， 眼压处于轻微升高并拒绝及时治疗， 出现急性发作后药物控制欠佳， 导致病情发展房角关闭粘连;④其中1例术后眼压仍高患者， 追问病史有较长时间眼部不适， 考虑眼压在临界值时间较长， 出现不可逆的房角粘连， 且患者周边虹膜明显肥厚， 虹膜堆积， 房角分离后再次粘连， 导致术后眼压不能控制， 故术前评估房角粘连程度与范围极为重要;⑤手术方案以及手术时机不及时， 未能及时应用激素减轻眼内炎症和合理降低眼压， 导致术后患者应激反应较重， 出现暂时性眼压升高。
为提高手术效果， 总结经验如下[6， 7]：①术前切实有效降低眼压， 积极创造手术时机， 及早手术治疗;局部和全身降眼压药物、激素应用， 前房穿刺， 降低前房炎性反应， 特别是明显高眼压更要立刻处理， 防止出现视力损害和房角粘连关闭;②对老年白内障患者进行健康教育， 充分认识白内障发展， 并在出现膨胀期继发青光眼后， 医生应充分与患者进行沟通， 及时有效选择合理的治疗方案， 可避免不必要的视功能损害;③有研究认为病程≤1 周且药物控制眼压有效的患者， 疗效更确切。作者认为还要综合患者具体体征、眼压升高的程度、房角关闭粘连的程度、是否小眼球以及眼内炎性反应情况来评估， 积极处理创造手术时机， 发病时间长亦可取得良好手术效果， 而病程长短只是作为参考因素选择手术方式;④高眼压下手术会增加眼内手术并发症可能， 因此手术时机选择极为重要， 接诊患者后要尽早确立治疗方案， 综合评估患者病程、是否小眼球小角膜、房角粘连情况等， 充足的术前准备、良好的手术设备以及技术可以最大程度降低手术风险， 提高手术效果， 避免术后的额外治疗。
综上所述， 白内障继发青光眼選择白内障摘除联合房角分离术可以有效控制眼压、提高视力， 根据综合治疗后眼压控制情况、发病时间长短、眼内炎性反应轻重来判断手术时机， 充足的术前处理可有效提高手术效果。
参考文献
[1] 李凤鸣 . 眼科全书. 北京 ：人民卫生出版社， 1996 ：1927-1928.
[2] 吴作红， 张莹. 白内障超声乳化联合房角分离术治疗原发性闭角型青光眼术后高眼压分析. 中国实用眼科杂志， 2017， 35（1）：77.
[3] 黄晓峰. 超声乳化白内障吸除联合房角分离术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的疗效观察. 蚌埠医学院学报， 2017（3）：352-354.
[4] 庞彦利， 冯督. 超声乳化白内障吸出联合人工晶体植入术治疗膨胀期白内障继发青光眼. 中国继续医学教育， 2016， 8（5）：70-71.
[5] 刘晓熹. 超声乳化在原发性闭角型青光眼合并白内障患者治疗中的临床价值. 中国继续医学教育， 2015， 7（31）：53-55.
[6] 裴锦云， 林羽， 杨海燕. 超声乳化联合房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障的临床效果分析. 天津医药， 2016， 44（7）：906-909.
[7] 郑露. 超声乳化联合房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障的临床效果观察. 现代诊断与治疗， 2016， 27（24）：4725-4726.
[收稿日期：2018-12-19]
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