不同麻醉辅助用药复合腰麻对老年髋关节手术患者生命体征及舒适性比较

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　　[摘要] 目的 觀察不同麻醉辅助用药复合腰麻对老年髋关节手术患者生命体征及舒适性的影响。 方法 选择2017年1月～2018年4月在舟山医院择期行髋关节手术腰麻患者60例，随机分为M、Y、R三组，M组给予咪达唑仑2.5～3 mg后改侧卧位进行腰麻操作。Y组先给予微泵注射右美托咪定0.6 μg/kg，用时量注射法10 min内注射完毕，之后改变体位操作腰麻。R组微泵注射瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min），腰麻均选择腰2～3间隙。观察三组患者的配合度、术中舒适性、血流动力学以及不良反应。 结果 Y组配合良好的患者比例高达100.0%，明显高于M组（50.0%）、R组（45.0%）。Y组患者舒适度评分显著高于M组、R组（P<0.05）。Y组患者满意度评分明显高于M组、R组（P<0.05）。Y、M、R三组麻醉辅助用药对血压、SPO2的影响无显著性差异，且各组患者的血压、SPO2基本平稳，相比于麻醉前基本无变化（P>0.05）;Y组心率相对另外两组偏慢。Y组患者未出现任何不良反应，M组2例患者出现谵妄;R组1例患者出现恶心，1例患者出现呕吐。 结论 小剂量应用右美托咪定进行镇静镇痛可以提高有创操作的配合度，降低心肌氧耗，对血流动力学基本无影响，除心率有所减慢，不影响呼吸，明显提高术中舒适性，不良反应少，可以很好地应用于麻醉的术中管理。
　　[关键词] 麻醉辅助用药;腰麻;老年;髋关节
　　[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）09-0116-05
　　[Abstract] Objective To observe the effect of different anesthesia-assisted drugs combined with spinal anesthesia on vital signs and comfort in elderly patients undergoing hip surgery. Methods 60 patients with spinal anesthesia who underwent elective hip surgery from Zhoushan Hospital from January 2017 to April 2018 were randomly divided into group M， Y， and R. Group M was given midazolam 2.5-3 mg and then changed the lateral position for spinal anesthesia operation. The group Y was first injected with dexmedetomidine 0.6 μg/kg by micropump， and the injection was completed within 10 min， and then the patients changed position for spinal anesthesia operation. Group R was injected with remifentanil 0.05 μg/（kg·min） by micro pump， and the waist 2-3 gap was selected. The cooperation， intraoperative comfort， hemodynamics， and adverse reactions of the three groups were observed. Results The proportion of patients with goodcooperationin group Y was as high as 100.0%， which was significantly higher than that of group M（50.0%） and group R（45.0%）. The comfort score of patients in group Y was significantly higher than that in group M and group R（P<0.05）. The satisfaction score of patients in group Y was significantly higher than that in group M and group R（P<0.05）. There were no significant differences in the effect of anesthesia of group Y， M， and R on blood pressure and SPO2， and the blood pressure and SPO2 of each group were basically stable， which were almost unchanged compared with those before anesthesia（P>0.05）. The heart rate of group Y was relatively slower than that in the other two groups. There were no adverse reactions in the group Y， and 2 patients in the group M developed sputum. 1 patient in the group R developed nausea and 1 patient developed vomiting. Conclusion Low dose of dexamethasone for sedative analgesia can improve the cooperation degree of invasive operation and reduce myocardial oxygen consumption. It has no effect on hemodynamics， except slowing down heart rate. It does not affect breathing， which can improve the intraoperative comfortand be well applied to the intraoperative management of anesthesia， with less adverse reactions. 　　[Key words] Anesthesia-assisted medication; Spinal anesthesia; Old age; Hip joint
　　随着老龄化的发展，老年髋关节手术增加[1-3]。老年人年龄逐渐增加，身体各种功能也在逐渐衰退，对手术的忍耐也较低，并大多老年人均患有多种并发症，给手术的顺利实施带来了一定的挑战，对手术中的麻醉也有了更高的要求[4-6]。髋关节置换术是一种具有很大创伤的手术，在实施手术的过程中会引起大量出血，在手术中要保证患者血流动力学稳定是确保心脑供氧平衡的关键[7-9]。另一方面术中器械敲打的声音易导致老年患者紧张，继而引起老年患者术中的焦虑，不愿意配合改变体位做穿刺。患者的不配合、体动会影响手术操作，并延长手术时间。另外术中的这种不良情绪与不配合也会增加围术期并发症的风险并影响预后。因此，围术期提供完善的镇静镇痛、维持血流动力学稳定将对提高患者术中舒适度及改善预后发挥重要的作用。对此，本课题对右美托咪定、咪达唑仑、瑞芬太尼复合腰麻在老年髋关节手术中血压、心率、呼吸抑制的影响及术中舒适度的效果进行了研究，以期探索不同麻醉辅助用药复合腰麻对老年髋关节手术中生命体征及舒适性的影响。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2017年1月～2018年4月在舟山医院择期行髋关节置换术治疗的60例患者作为研究对象，年龄65～79岁，其中男28例，女32例。纳入标准：（1）ASA分级为1～3级;（2）综合病史、临床症状、超声或CT检查、血尿常规检查等信息，证实确实需要进行髋关节置换术;（3）患者或其家属知晓本次研究内容并签署知情同意书。排除标准：（1）患者有严重的中枢神经系统疾病;（2）严重肝肾功能不全及心功能不全者;（3）窦性心动过缓及有长间隙停搏者;（4）腰麻禁忌者及沟通障碍者。运用电脑进行随机分组，将患者随机分成3组，第一组（M组）咪达唑仑组，第二组（Y组）右美托咪定组，第三组（R组）瑞芬太尼组，每组20例。三组患者的年龄、性别、BMI指数、手术时间、术中出血量等基线资料无统计学差异。见表1。
　　表1   三组患者基线资料比较（x±s）
　　1.2 麻醉方法
　　患者入室进行常规心电图、血压心率、SPO2监测，面罩吸氧5 L/min，第一组（M组）给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071）2.5～3 mg后改侧卧位进行腰麻操作，第二组（Y组）先给予微泵注射右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准H20090248）0.6 μg/kg，用时量注射法10 min内注射完毕，之后改变体位操作腰麻。术中右美托咪定维持在0.2 μg/（kg·h）。第三组（R组）微泵注射瑞芬太尼（人福药业，国药准字H20030197）0.05 μg/（kg·min）。腰麻均选择腰2～3间隙，0.75%的布比卡因（上海禾丰制药有限公司 国准字号 H31022839）2 mL用生理盐水稀释到3 mL，向尾端缓慢推注2.5～3 mL，平面控制在T12。针对各组患者，依据基础需求、禁食期间丢失、第三间隙丢失、额外丢失等的量，相应予以静脉输液。
　　1.3 效果评价
　　（1）在麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、20 min（T2）、30 min（T3）及1 h记录收缩压、舒张压，记录心率、SPO2的改变，用面罩吸氧，把呼吸末CO2导管放在患者鼻孔监测呼吸末CO2评估呼吸抑制情况。（2）术中配合度的评分标准：镇静过深：嗜睡，有一过性的呼吸抑制，表现SPO2下降，给1分;配合良好：术中安静睡眠，有意唤醒可交流，无明显不适主诉，体动小于2次给2分;或清醒，有体动，3～4次，但是沟通后可以好转，给3分;配合度差：体动明显，大于等于4次，言语增多，对吸氧面罩不耐受给4分;完全不能配合：躁动，影响手术，改全麻，给5分。（3）术后第1天由同一名具有3年以上工作经验的住院医生进行随访，先对患者如何对满意度进行评分，进行讲解，然后让患者根据评分指标综合考虑后，对麻醉满意度进行评分。麻醉操作满意度评分标准，按照视觉量化表，从1～10分进行评定，告知患者，从麻醉操作的疼痛感、手术过程中的不良记忆、焦虑状态、术后的恶心呕吐、寒颤、饥饿感、长时间卧床的不适感、寒冷，从这些方面整体评价对麻醉及手术过程的滿意度，1～3分为非常不满意，4～5分为不满意，6～7分为基本满意，8～10分为非常满意。（4）舒适性评分：所有患者从手术开始至手术结束，进行舒适性BCS评分[10]：4分：出现咳嗽但无痛感;3分：深呼吸无痛感;2分：咳嗽或深呼吸时略微出现痛感;1分：只要深呼吸或者咳嗽就有明显痛感;0分：痛感持续存在。（5）记录患者不良反应，如恶心呕吐及寒颤等。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;计量资料以（x±s）表示，同一组治疗前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 三组患者术中配合度评分比较
　　Y组患者配合度最佳，配合度良好的患者比例高达100.0%，明显高于M组（50.0%）、R组（45.0%）;M组与R组均出现过度镇静或无法配合手术顺利进行的病例。见表2。
　　2.2 三组患者术中舒适度评分、面罩通气次数、满意度评分比较
　　三组患者两两比较，Y组患者舒适度评分显著高于M组、R组（P<0.05），而M组、R组舒适度评分无差异（P>0.05）;Y组与M组无患者使用面罩通气，而R组有3例患者需要面罩通气;Y组患者满意度评分明显高于M组、R组（P<0.05），而M组、R组满意度评分基本一致（P>0.05），未见组间差异。见表3。 　　2.3 三组患者术中收缩压、舒张压比较
　　两两比较发现，三组患者T0、T1、T2、T3各时间点的收缩压与舒张压基本一致，三组麻醉辅助用药对血压的影响无显著性差异（P>0.05）。见表4。
　　2.4 三组患者术中心率、SPO2及呼吸抑制情况比较
　　两两比较发现，M组与R组各时间点的心率基本一致（P>0.05），而Y组T1、T2、T3时间点的心率相对于M组、R组患者偏慢（P<0.05）;三组患者各时间点的SPO2既无组间差异（P>0.05），也无组内差异（P>0.05）;Y组与M组无一例患者出现一过性呼吸抑制，而R组有3例患者出现，R组呼吸抑制发生率（15.0%）明显高于Y组、M组。见表5。
　　2.5 三组患者术后不良反应的情况
　　Y组患者未出现任何不良反应，M组患者谵妄2例;R组患者出现恶心1例，呕吐1例。见表6。
　　3讨论
　　老年髋关节手术现阶段常采用腰麻，腰麻具有优良的镇痛、肌松等麻醉效果[11-13]。采用低位向尾端注药的腰麻麻醉平面不会太高，药量足，有效时间长，老年人心肺功能储备差，减少血流动力学的波动[14-17]。但在改变体位穿刺，特别是术前疼痛的患者，以及需要长时间的侧卧位，术中器械敲打及双下肢麻木等造成患者的不适，因此患者在术中的耐受性下降，不愿意面罩吸氧，体动和主诉增加，这种不配合会影响外科操作及麻醉术中管理。另一方面，清醒状态会增加患者的焦虑，影响术后康复，也违背舒适化医疗的初衷。因此选取合适的麻醉药物，获取良好的麻醉状态，对增加患者的配合度、提高术中舒适度、维持老年髋关节手术患者术中平稳的生命体征意义重大。据此，本课题对不同麻醉辅助用药复合腰麻在老年髋关节术中生命体征、舒适性等方面展开了研究。
　　本组研究结果显示，Y组患者配合度最佳，配合度良好的患者比例高达100.0%，明显高于M组（50.0%）、R组（45.0%）;M组与R组均出现过度镇静或无法配合腰麻改全麻的病例，提示Y组患者麻醉状态要优于M组与R组。另外，比较各组患者的术中舒适度、面罩通气次数以及对麻醉及手术过程的满意度等，发现Y组患者舒适度评分显著高于M组、R组（P<0.05），而M组、R组舒适度评分无差异（P>0.05）;Y组与M组无一例患者使用面罩通气，而R组有3例患者需要面罩通气;Y组患者满意度评分明显高于M组、R组（P<0.05），而M组、R组满意度评分基本一致（P>0.05），没有组间差异;这些结果说明右美托咪定复合腰麻可增加患者术中舒适度、减少面罩通气、提高患者对麻醉及手术过程的满意度。右美托咪定是一种选择性α2-肾上腺素受体激动剂，镇痛、镇静效果理想，得到临床研究的认可[18]，甚至有学者认为右美托咪定的效果至少与吗啡相当，右美托咪定实现了异丙酚、咪达唑仑、瑞芬太尼等麻醉药物不能实现的镇静、镇痛组合，可提高患者的依从性与配合度，心理更稳定，满意度提升[19]。上述本组研究结果基本与该观点相符。
　　比较各组患者术中舒张压、收缩压、心率、SPO2、呼吸等生命体征发现，Y、M、R三组麻醉辅助用药对血压、SPO2的影响无显著性差异，且各组患者的血压基本平稳，相比于麻醉前基本无变化（P>0.05）;Y组心率相对另外两组偏慢，这可能与右美托咪定的药代动力学特征相关。右美托咪定是一种相对选择性α2-肾上腺素受体激动剂，剂量达到一定程度可能会对迷走神经造成兴奋，引起心动过缓或者低血压[20]。在使用右美托咪定进行麻醉的过程中，避免大剂量使用，建议密切关注心动过缓、低血压等生命体征，及时采取应对措施。Y组与M组无一例患者出现一过性呼吸抑制，而R组有3例患者出现，R组呼吸抑制发生率（15.0%）明显高于Y组、M组。R组3例呼吸抑制的患者，给予手动面罩吸氧后呼吸抑制解除。R组发生呼吸的主要原因是，瑞芬太尼主要作用于中枢神经系统的μ受体，当中枢神经系统的μ受体兴奋后，对呼吸频率、CO2敏感性等产生显著的抑制作用[21]。因此，R组呼吸抑制发生率（15.0%）明显高于Y组、M组。
　　Y组患者未出现任何不良反应，M组2例患者出现谵妄;R组1例患者出现恶心，1例患者出现呕吐。咪达唑仑虽然具有很好的镇静、肌松效果，然而，可能是因为老年患者中枢神经系统生成的神经递质数量明显不足，代偿性受体数目的增长速度缓慢，再加上术后老年患者的肝肾功能降低，肝肾代谢清除咪达唑仑的时间延长，导致咪达唑仑消除的半衰期也相应延长，使得中枢神经系统长时间处于被抑制的状态，削弱了受体对神经递质的亲和力，造成患者术后功能障碍，引起谵妄[22]。这与本研究中仅M组有2例患者出現谵妄不良反应的结果相符。
　　咪达唑仑具有明显的中枢神经系统抑制效应，而瑞芬太尼等阿片类麻醉药物又有增加呼吸抑制的风险。右美托咪定预先给药可以提高痛阈，有镇静作用，患者可被唤醒并且合作，其镇静状态类似于睡眠，明显提高了患者的配合度及舒适性，还可以改善阻滞不全及延长腰麻阻滞时间，对呼吸抑制没有影响，还可以减少恶心呕吐的发生。
　　综上所述，小剂量应用右美托咪定进行镇静镇痛可以提高有创操作的配合度，降低心肌氧耗，对血流动力学基本无影响，除心率有所减慢，不影响呼吸，明显提高术中舒适性，可以很好地应用于椎管内麻醉的术中管理。
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　　（收稿日期：2018-12-18）
　　[基金项目] 浙江省医药卫生一般研究计划（A类）（2016KYA182）
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