喹诺酮类抗生素在腹膜透析相关性腹膜炎应用的安全性评价
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作者: 黄万友
【中图分类号】R459.5【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0385-02
喹诺酮类抗生素是人工合成的含4-喹诺酮基本结构，对细菌DNA螺旋酶具有选择性抑制作用的抗菌药物。发现于20世纪60年代，1962年，第一个喹诺酮类抗生素萘啶酸应用临床，但因抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，现已推出临床。进入20世纪80年代开始合成的喹诺酮类药物发展迅速，目前已发展到第四代产品。该类药物品种繁多，现广泛应用于临床的有：诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、妥舒沙星、和司帕沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、克林沙星、吉米沙星、加替沙星等。
慢性肾功能衰竭尿毒症病人接受持续性非卧床腹膜透析（CAPD）替代治疗，在后期治疗中除了根据腹膜平衡实验和计算腹膜透析充分性调整个性化透析治疗方案外，最重要的就是预防腹膜透析相关性腹膜炎及腹膜炎的治疗。据相关文献报道此类病人发生腹膜透析相关性腹膜炎致病菌中G+球菌感染发生率为55.1%，其中凝血酶阴性葡萄球菌感染占29.6%，金黄色葡萄球菌的发生率为6.5%；G-杆菌腹膜炎的发生率41.6%，其中大肠埃希菌腹膜炎的发生率达18.5%，铜绿假单孢菌的发生率为9.3%[1]。现在广泛应用于临床的喹诺酮类抗生素对上述致病菌均有理想抗菌效能，但是检索近年来喹诺酮类抗生素在腹膜透析相关性腹膜炎临床应用的文献并不多见。笔者认为可将此类药物在腹膜透析相关性腹膜炎应用中做充分安全性评价，以确保治疗安全。
喹诺酮类抗生素主要不良反应：
（1）胃肠道反应：是该类药物最常见的不良反应，表现为恶心、呕吐、消化不良、厌食、胃肠胀气等。停药后可以症状可以消失，与临床使用剂量及频率成正相关。
（2）中枢神经系统不良反应：该类药物治疗期间发生中枢性不良反应主要表现为：头痛、头晕、失眠，严重者可出现错觉、幻觉、思维奔逸、注意减弱、情绪高涨、恐怖症、兴奋状态、木僵，更甚者出现昏迷、谵妄状态。据报道，接受加替沙星、吉米沙星及莫西沙星治疗的病人，头晕的发生率均在1%～5%；一项入选了6000余人的曲伐沙星临床试验表明，有11%出现头晕[2]。
（3）心脏毒性：该类药物可能存在潜在的直接导致心率的变化，不同品种中发生的频率不同，与剂量也有直接关联[3]。
（4）软骨毒性：儿童及青少年长期使用该类药物，可能出现关节软骨的损害导致生长发育受阻，但此一般为一过性，可逆行改变，对症或停药后即可缓解。[3]
（5）光毒性反应：光毒性临床表现为皮肤被阳光照射部分出现红斑或水泡。其光毒性主要于药物结构密切相关，主要是主环中8位氟原子加入而引起。
（6）过敏反应：多表现为荨麻疹、红斑等，部分病例出现包皮水肿及双下肢凹陷性水肿，严重者可发生过敏性休克。
（7）肝肾毒性：肝毒性多导致转氨酶升高，发生率为1.5%，多为一过性；肾功能不全者有导致急性肾功能衰竭可能，尤其对于老年病人。
针对上述不良反应，在治疗腹膜透析相关性腹膜炎中我们尤应注意预防那些不良反应的发生呢？笔者认为神经系统、心脏毒性及胃肠道不良反应尤为重要。现分述如下：
（1）中枢神经系统：首先排除严重电解质紊乱、神经系统实质性病变等。此类不良反应一般出现在使用喹诺酮类药物后第3-7天发生，老年病人及糖尿病人发生率较高，考虑为该类病人血脑屏障通透性增加及脑细胞功能减退，药物易于进入脑组织，抑制了中枢神经抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）的合成和转运，并抑制中枢神经细胞Na+-K+-ATP酶，使静息膜电位降低所致。而尿毒症患者常因为感染时透析不充分甲状旁腺激素（PTH）升高及其他离子等改变导致神经触突功能受损-信息加工处理功能障碍，出现尿毒症脑病，表现为意识浑浊、思维缓慢、反应迟钝、注意力不集中、亦可见幻觉，进一步发展可出现肢体震颤、肌阵挛，大约14.28%可有ET发作，严重者可出现精神淡漠、定向力障碍甚至昏迷[4]。可与喹诺酮类药物不良反应叠加，临床可通过一下方法鉴别：（1）基础疾病及年龄，接受替代治疗时间；高龄、糖尿病和腹膜透析时间越长者发生药物不良反应几率越大；（2）出现神经系统症状的时间；尿毒症患者在未接受替代治疗或替代治疗不充分时可发生脑病表现，喹诺酮类药物可能只是起到次要因素，但是若在发生腹膜炎接受该类药物治疗前3天病员腹膜透析超滤、饮食、精神状态、电解质稳定情况下突然出现精神症状应高度怀疑药物不良反应；（3）药物使用负荷剂量后是否及时调整为维持量，此以为药物不亮反应之主要影响因素。出现神经精神症状后如却为喹诺酮类药物不良反应，根据临床症状及时调整药物剂量或停止使用并加强透析或该做血液透析、血液滤过，昏迷者可考虑组合性人工肾治疗。精神症状可在1-7天恢复，笔者遇一位80岁男性患者，在加强透析后15天神经精神症状消失。
（2）心脏毒性：尿毒症死亡患者47.2%是源于心脏疾病，其中10.5%的死因是心肌梗死，20.2%是心脏骤停[4]。腹膜透析相关性腹膜炎在使用喹诺酮类药物时因高度重视电解质变化，避免因严重电解质紊乱导致的心脏意外。亦不可忽视老年及糖尿病人心脏血管功能变化，动态检测心肌电活动。
（3）胃肠道症状：慢性肾功能衰竭尿毒症腹膜透析替代治疗患者在发生腹膜炎时出现腹胀70%、恶心和呕吐15%[5]，症状重叠；另腹膜炎时腹膜弥散功能下降尿毒症毒素堆积、高代谢、酸中毒等因素均可导致胃肠道症状。此时因仔细鉴别，及时对症治疗并送检腹膜透析液，排除因感染加重所致，并做好临床解释。
喹诺酮类药物引起的不良反应症状多，临床医生应高度重视药物不良反应的监测，合理选药，合理用药，提高用药的安全性。
参考文献
[1] 郭群英,陈林,阳晓,杨念生,冯敏,姜宗培,毛海萍,陈崴,余学清.腹膜透析相关感染性腹膜炎致病菌及菌谱变化.中华肾脏病杂志,2006年12月22卷第12期
[2] 易林高,吴明.中国医药报.新氟喹诺酮类药物不良反应范围扩大,2008年2月13日
[3] 曹利荣,冯建文,王军.简述喹诺酮类药物不良反应及药物相互作用.中华医药杂志,2005 5（1） 465
[4] 刘伏友,彭佑铭.腹膜透析.人民卫生出版社,2000年5月第1版
[5] 王质刚.血液净化学第2版.北京科学技术出版社,2005年4月第3次印刷
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