糖尿病并发症的预防和药物治疗
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作者: 刘彦玲 刘彦同 冀玉鲜
【中图分类号】R587.2【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0428-02
发病原因
糖尿病的慢性并发症，即糖尿病足病、眼病、心脏病、脑病、肾病。已经成为导致糖尿病患者死亡、痛苦以及花费最大的主要因素，防治糖尿病并发症成为治疗糖尿病的核心和重点，可悲的是由于传统的糖尿病治疗把重点放在血糖、血压的改变上，因此糖尿病并发症一直没有得到有效的控制。稍作研究大家就可以发现糖尿病这些并发症的病理原因，实际都是对应器官的血管粥样硬化病变，只是肾、眼、足病是以微小血管为主，脑、心脏病是以中血管为主，但其病理基础都是动脉粥样硬化。而导致动脉硬化的直接原因不在于血糖的高低，而在于血脂的多少，尤其是高密度脂蛋白HDL（以下简称HDL）的多少和氧化的低密度脂蛋白Ox-LDL（以下简称Ox-LDL）状况。
2010年的糖尿病诊断标准
1.糖化血红蛋白A1c水平≥6.5%*。
2.空腹血糖FPG≥126 mg/dl （7.0 mmol/l）。空腹定义为至少8h内无热量摄入*。
3.口服糖耐量试验时2h血糖≥200 mg/dl （11.1 mmol/l）*。
4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥200 mg/dl （11.1 mmol/l）。
*在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1～3。
跟过去的标准比，这里面增加了【糖化血红蛋白】的标准，弱化了【糖尿病症状】的标准，使更多的糖尿病人得到了更早期的诊断。从而得以早期的治疗。预计在5年后会加入【C肽分泌试验】的标准，将会有更多的人得到早期诊断。
内科治疗
1、糖尿病的治疗：
（1）饮食治疗：目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入（0.8g/kg・d）。对已有水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则（0.6g/kg・d），必要时可适量输氨基酸和血浆。在胰岛素保证下可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的热量。脂肪宜选用植物油。
（2）药物治疗：口服降糖药
1、磺脲类药物（SUs） 作用机理：促进胰岛素分泌
适用范围：无急性并发症的2型糖尿病（T2DM）代表药物：一代甲苯磺丁脲等，二代格列齐特、格列吡嗪
非磺脲类 主要用于控制餐后高血糖
代表药物：瑞格列奈、那格列奈等
2、双胍类 作用机理a.提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用；b.通过抑制糖原异生和糖原分解，降低过高的肝葡萄糖输出；c.降低脂肪氧化率；d.提高葡萄糖的运转能力；e.改善胰岛素的敏感性，减轻胰岛素的抵抗。
3、葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）
作用机理：抑制淀粉、糊精和双糖（如蔗糖）在小肠粘膜的吸收。
代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖
4、胰岛素增敏剂
作用机理：增加葡萄糖对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗。
代表药物：罗格列酮、吡格列酮
5、胰岛素
适应症：a.1型糖尿病；b.有并发症者；c.围手术期；d.妊娠和分娩；e.口服降糖药不能控制的2型糖尿病；f.胰腺切除者。
作者后语：糖尿病的治疗，往往需要多种药物联合应用，合理搭配可有效提高治疗效果。
对于单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人应尽早使用胰岛素。应用胰岛素时需监测血糖及时调整剂量。
2、抗高血压治疗：
高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，要求控制糖尿病人的血压水平比非糖尿病高血压病人低，舒张压小于75mmHg。还应限制钠的摄入，戒烟，限制饮酒，减轻体重和适当运动。降压药多主张首先选用血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂合用，也可选用α1受体拮抗剂如哌唑嗪。根据病情可适当加用利尿剂。
3、控制蛋白尿治疗：
有效控制尿中蛋白的丢失可延缓病情的恶化速度。
（二）透析治疗
终末期糖尿病肾病病人只能接受透析治疗，主要有两种方式：长期血透和不卧床持续腹膜透析。近来绝大多数终末期糖尿病肾病病人采取腹膜透析，因为它不增加心脏负荷及应激，能较好控制细胞外液容量和高血压。还可腹腔注射胰岛素，操作方便费用节省，但某些病人因长期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。关于透析时机的选择宜稍早于非糖尿病病人。
（三）肾或肾胰联合移植
只有极少的病人能得到这种治疗。因此对糖尿病肾病最根本的措施还是尽可能地控制糖尿病以防止糖尿病肾病的发生和发展。
关于本病的防治，重在预防，预防之道在于防患未然，矫正所有危险因子，包括控制血糖及血压、戒烟等。在微量蛋白尿阶段前，严格血糖控制是可以防止肾病变的发生。
（四）活血化瘀、清除生新应对糖尿病肾病
尿病肾病乃糖尿病日久伤阴耗气，阴损及阳，气阴两虚，阴阳两虚，久病入络，痰浊、邪热、血瘀、气郁互相胶结，形成“微型症瘕”，使肾体受损，肾用失司所致。石家庄肾病医院推出了微化中药活血化瘀散结、修复生新的治则。临床糖尿病肾病阶段，由于肾元受伤，气化不行，浊毒内生，浊毒可更伤肾元，耗伤气血，阻滞气机升降出入，最终可表现为尿毒症“关格”危候。治疗则当重视化浊解毒，以保护肾功能为要务。微化中药渗透治疗糖尿病肾病的研究”结果显示：中药对早期和临床糖尿病肾病有显著减少尿蛋白、保护肾功能作用。可减轻糖尿病肾病肾脏病理，减轻肾小球细胞外基质增生。
（一）预防是防止糖尿病眼病的重要环节：
预防是防止糖尿病眼病的最主要的一环，由于糖尿病视网膜病变的早期可以没有症状或疼痛，在疾病进展之前视力可以没有变化。所以，从患糖尿病开始就要做全面的眼部检查，检查项目包括视力（近距离、远距离）、瞳孔对光反射、扩瞳后查眼底、眼压测定、眼底照相、必要时做眼底荧光血管造影。至少每年检查一次眼底，以便及早发现病变和治疗。
（二）控制血糖达到理想目标：
积极有效地控制糖尿病，要使空腹和餐后血糖均接近正常水平，使糖化血红蛋白控制在7%以下，是防治糖尿病视网膜病的基本措施，血糖控制的优劣，关系到视网膜病变的轻重。
（三）做好患者的心理疏导：
因糖尿病为终身性疾病，如又发现合并眼病，会出现焦虑、恐惧心理，不利于治疗。要针对病人存在的不同心理问题，做好心理护理。
（四）提倡健康的生活方式：
1）让患者知道吸烟可使血管痉挛，引起血液循环不良，饮酒可使血管扩张，更易引起眼底出血，用力大便更会加重出血。嘱病人戒烟、戒酒，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，防止便秘。
2）日常生活中注意眼部保健及眼部清洁，平时可使用按摩的方法进行眼睛的保健。
3）有糖尿病视网膜病变者，特别是眼底出血的病人，必须禁止过劳、长时间看电视、看书，也不宜做剧烈运动及潜水等。
糖尿病并发症的预防
随着我国经济、科技水平的快速发展，人们一方面享受到了更高的生活品质，另一方面一些与生活方式密切相关的慢性病也“找上门来”，糖尿病就是其中之一。糖尿病是由于胰岛功能减退而引起碳水化合物代谢紊乱的代谢障碍性疾病。其特点是血糖过高、糖尿、多尿、多饮、多食、消瘦。目前中国糖尿病患者约3800万，预计2025年将会达到6000万。与此同时，心血管疾病、肾病、糖尿病足等又是糖尿病的常
2、积极治疗血脂异常。长期坚持饮食疗法，少吃动物脂肪，限制富含胆固醇的食物如动物内脏、鱼子、蛋黄等。必要时使用调脂药物。
3、适当的运动对降低血糖、血脂、有效的控制体重、预防糖尿病合并症有较好的作用，应长期坚持锻炼。运动方式应采取有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车、游泳等，不要做短时间需要爆发力的运动，如赛跑、举重等。有严重心、肾等并发症者活动应根据具体情况而定。
4、调整体重。肥胖是长寿之敌，是多种疾病的温床，肥胖与动脉硬化的发生、进展有密切关系，肥胖型糖尿病对胰岛素不敏感。因此调整体重，使之接近标准体重，对良好控制血糖、预防糖尿病血管病变有着十分重要的意义。
5、伴有高血压时，加服降血压药，有效控制血压，应控制在130/80毫米汞柱以下。
6、不吸烟，不饮酒。
7、建立正确、有规律的糖尿病饮食。
8、定期进行眼底、心电图、肾脏及神经系统、足部检查，争取早期发现并发症，早期治疗。1型糖尿病患者自诊断后5年应开始进行每年一次的查体。2型糖尿病患者自确诊后应每年进行查体不宜过度劳动，行走及站立过久等。
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