乡镇卫生院改革的现状与思考
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作者: 邵阿末 刘星宇
【摘要】 没有农民的健康,就没有农村的小康。试图结合我国乡镇卫生院的改革和发展实践,分析我国乡镇卫生院改革实践的利弊,通过正确把握乡镇卫生院的性质和功能定位、从维护其公益性和增强发展活力的角度,明确提出转型时期推进乡镇卫生院改革必须坚持政府主导。以维护其公益性为根本出发点,重归乡镇卫生院应有的以公共卫生为主的基本医疗卫生保健功能,维护和保障广大农村居民的健康。
【关键词】 乡镇卫生院;改革
我国农村人口占多数,乡镇卫生院的发展如何,直接影响到我国现代化建设,关系到全面建设小康社会的进程。本文尝试对乡镇卫生院改革相关的问题予以分析探讨,以作抛砖引玉之用。
一、目前乡镇卫生院的改革现状
上世纪80年代中期以前,乡镇卫生院曾经取得过令人难忘的成效。80年代中后期以来开始的以市场经济为导向的经济体制改革,改变了乡镇卫生院赖以生存和发展的环境和条件。由于这一时期国家卫生政策没有跟上社会改革步伐,各地乡镇卫生院体制改革呈现较大的开放性,始终存在着市场主导和政府主导这两种思路。
(一)市场主导
市场主导模式主张通过进行所有权和经营权的适当分离,发挥市场调节作用,对乡镇卫生院进行管理体制和运行机制改革,激发机构内部活力。主要有三种模式:(1)租售结合。即将房屋、土地等不动产出租给承租者使用,将仪器、设备等动产以及流动资产的所有权转归承租者所有,卫生院转制前后的债务全部由承租者承担并负责清偿,转制后资产的保值增值责任和义务由承租者承担。(2)拍卖转让。即将乡镇卫生院通过资产评估,张榜公布资产清单,提出资产评估报告,采取公开竞价的方式将乡镇卫生院出售转让,个别采取定向出售方式。(3)股份合作。即把卫生院的公有资产全部参股或有偿使用,或将医院部分折股分派给职工,或同时实行职工全员入股、全员新增投股等方式。有研究者通过对湖南省的宜章县、桂阳县,湘北的石门县、湘西的沅陵县等地农村卫生院的改革与发展情况进行的调查研究,把湖南省以农村卫生院“两权”分离为核心的改革模式分成3种:即以租股合制(租赁制+股份合作制)为特征的宜章、桂阳模式,以承包制+监事会制为特征的沅陵模式,以股份合作制为特征的石门模式,其中均以产权改革为线索。郑敏芳、郑燕娜研究杭州市乡镇卫生院改革的主要模式为“资产整体转让模”和“动产卖断、不动产租赁”。
(二)政府主导
政府主导模式主张由政府举办乡镇卫生院,为农村居民提供政府公共服务,体现乡镇卫生院的公益性。在这个前提下,对乡镇卫生院进行管理和运行机制整体改革整体推进或单项突破,提高乡镇卫生院的效率。重庆市黔江区对乡镇卫生院实施了以“脱钩、分类、放权、搞活”人事制度改革为重点的内部运行机制改革,实施乡镇卫生院院长的“三制”(竞聘制、任期目标责任制、年薪制)管理,改革院长任用制度,改革人事用工制度,改革分配制度,转变经营机制,改革养老保险费筹集机制等一系列措施,使黔江区30家卫生院和社区卫生服务中心没有一个分散解体,没有一个租赁拍卖,没有一个经营亏损。
(三)弊端分析
由于管理体制的不统一以及市场主导管理体制本身的缺陷,我国20多年的乡镇卫生院改革中表现出了许多不协调:
1.部分乡镇卫生院公益性淡化。由于政府对农村公共卫生的发展缺乏明确的投资政策,大部分乡镇卫生院面临生存危机。如我市某区乡镇卫生院转制中明确政府投入每年以20%的速度减少预算,少数基础好的卫生院向综合医院转变,寻求“自给自足”之路,预防保健功能从根本上被削弱,甚至无法得到体现。乡镇卫生院在公益性和营利性之间片面地选择了后者,其职能被异化。
2.部分乡镇卫生院发展空间狭窄。一是规划政策滞后。在市场主导思路下,政府基本放弃了对乡镇卫生院的建设和科学规划,导致乡镇卫生院资源配置不合理,一些地区普遍存在资源不足与浪费并存、资源配置总量不足和局部过剩等情况。二是编制政策滞后。目前,许多地方乡镇卫生院卫生人员编制还沿用上世纪90年代制定的标准,已远不能适应农村卫生事业发展需求,也导致乡镇卫生院队伍出现青黄不接、后继乏人的窘境。如重庆市渝北区全区14个一般镇卫生院从业人员179人,仅占全区卫生技术人员的15.4%,其中大专以上学历12人,仅占6.7%,中级职称23人,仅占13%,有65人未受过学历教育,占36.3%,在85名临床医务人员中,尚有35人无执业资格。三是社会保障政策滞后。在职和退休职工的养老保险、医疗保险、失业保险制度还没有健全。四是经费补偿缺失,乡镇卫生院只好以市场为导向,追求市场效益,以药养医。
3.乡镇卫生院功能缺失。一是预防保健功能削弱。转制后“私人所有、私人经营”的乡镇卫生院“自主经营、自负盈亏”,不愿意搞无利可图的公共卫生工作,专业公共卫生管理机构也缺乏对其有效的经济制约机制,结果是弱化了医疗卫生服务体系网底的防保功能。二是基本医疗服务追求市场效益。有研究者报告,农村平均每1门诊人次医疗费用(扣除物价上涨因素),从1993年到1998年的5年间,年均增长2.42%,从1998年到2003年的5年间,年均增长14.74%,平均每一住院人次医疗费用前五年间年均增长9.13%,后5年间年均增长11.68%,在后5年期间,全国人均GDP年均增长为7.9%,农村居民人均纯收入增长为2.7%,这成了导致农民因病返贫的一大因素。诸多有关市场主导的乡镇卫生院改革研究报告中,多用大量数据佐证通过改革使乡镇卫生院增加了固定资产、提高了业务活动收入和卫生技术人员薪酬,但很少深入分析这些“增加”的背后,农民的就医负担增加了多少。三是放弃对村卫生所(室)的管理职能。乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托对村卫生服务机构予以管理,是中国国情下的一种务实设计,但许多产权制度改革后的乡镇卫生院实质上异化为营利性医疗机构,既无权力、也无必要去履行对村级卫生服务机构的管理,带来了农村“三级预防保健网”的割裂、分散和倒退。
二、新时期乡镇卫生院改革的几点思考
如果离开了“公益性”片面谈“活力”,只是“无源之水”;离开了“活力”片面谈“公益性”,那也只是“一潭死水”,我们要的是在坚持“公益性”前提下的激发“活力”。2009年3月17日,中共中央、国务院发布《中共中央国务院关于深化医改的意见》将乡镇卫生院功能予以重新归位,恢复和巩固乡镇卫生院的社区公共卫生服务中心的地位,着重强调了在农村卫生事业中应该强化政府行为,并明确了要深化内部管理和运行机制改革。现在,乡镇卫生院该向何处去的问题已经明确,需要解决的问题是怎么去。
(一)乡镇卫生院功能定位
乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务,并承担对村卫生室的业务管理和技术指导。乡镇卫生院要主动转变服务理念,转变服务理念,承担好基本医疗、预防保健、健康宣教、计生指导、康复医疗等综合服务。
(二)乡镇卫生院改革策略
一是坚持政府主导,确立政府为乡镇卫生院举办主体,确保乡镇院公益性质。二是改革卫生投入结构,重点向农村倾斜,明确政府举办乡镇卫生院的事权和财权,界定各级财政承担举办乡镇卫生院的比例和投资范围,调整财政支出结构,将农村卫生事业经费纳入财政预算,每年增加的卫生事业经费应主要用于发展农村卫生事业,完善乡镇卫生院补偿机制,保证农村公共卫生工作专项经费。三是改革乡镇卫生院管理体制和运行机制,构建乡镇卫生院的有效外部治理结构,健全乡镇卫生院法人内部治理结构,实行面向社会公开招聘乡(镇)卫生院院长制度,积极推行全员聘用制度。探索实行收支两条线管理,确保卫生院免费为居民提供公共卫生服务,按成本收费提供基本医疗服务。探索公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法,加强和完善内部管理,建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度,形成保障公平效率的长效机制。落实国家基本药物制度。进一步完善人事制度,完善分配激励机制,有效调动医务人员的积极性。
(三)乡镇卫生院发展策略
一是加强农村卫生事业规划。政府根据乡镇行政区划调整的实际情况,按照农村卫生保健和农民的卫生服务需要,科学编制区域卫生规划和医疗机构设置,明确医疗机构的数量、规模、布局和功能。二是完善社会保障制度。建立乡村医生基本工资福利保障制度、医疗保险制度和养老保险制度,所需资金由财政、集体、个人三方共同承担,严格农村卫生人员执业资格准入规定,对不符合条件的人员要逐步分流。三是加强队伍建设。制定优惠政策,鼓励优秀卫生人才到农村服务,对长期在农村基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予倾斜。健全农村卫生人员在岗培训制度,提高农村卫生技术人员的业务知识和实际技能,推行农村全科医师规范化培训,尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。加强护理队伍建设,逐步解决护理人员比例过低的问题,培育壮大中医药人才队伍,稳步推动医务人员的合理流动,研究探索注册医师多点执业。四是完善考核评估和监督机制。加强绩效管理和考核,制定岗位服务规范,细化考核内容,规范考核程序和实施细则,并将人员收入与服务绩效挂钩,提高服务质量和效率。完善考核评估办法,建立工作进度绩效评估和逐级报告制度,建立工作通报、考核、激励和责任追究制度。五是建立和完善医疗信息系统。以建立居民健康档案为重点,构建卫生信息网络平台;以医院管理和电子病历为重点,推进乡镇卫生院信息化建设,利用网络信息技术,促进城市医院与乡镇卫生院的合作。积极推广“一卡通”等办法,方便参保(合)人员就医,增加医疗服务的透明度,并实现新型农村合作费用的即时结算,有效避免医疗费用拖欠。六是构建健康和谐的医患关系。加强医德医风建设,重视医务人员人文素养培养和职业素质教育,大力弘扬救死扶伤精神。优化医务人员执业环境和条件,保护医务人员的合法权益,调动医务人员改善服务和提高效率的积极性。完善医疗执业保险,完善医疗纠纷处理机制,增进医患沟通,形成尊重医学科学、尊重医疗卫生工作者、尊重患者的良好风气。
参考文献
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