浅论病历档案的法制化管理
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【摘要】病历档案是医疗机构对患者疾病变化状况和检查、诊断及治疗等整个诊疗活动过程进行真实记录所形成的信息和资料，进行分析和整理而形成的关于患者医疗信息的档案。随着法制化建设的发展，让病历档案管理进入法制化轨道显得越来越迫切。
【关键词】病历档案；法制化；管理
随着社会的发展和进步，人们的法律意识、健康意识、病人的自我保护意识等逐步增强，需要依法就医从医。患者用法律手段维护自身合法权益，医院用法律保护医院和医务人员的合法权利的案例越来越多。在现阶段经济条件下，医院和病患之间除服务关系外，主要体现出合同关系。特别是随着近年来医疗纠纷的上升趋势，使病案对医疗纠纷的妥善处理和其他领域的利用起着举足轻重的作用。因此，病历档案信息的规范化和标准化管理显得越来越迫切，这就要求病历档案从产生、保存以及利用环节等方面都必须要具有法制化意识和法制化管理。
一、明确病历档案的法律意义和作用
（一）病历档案是民事依据。我国《民法通则》规定：公民的民事权利能力始于出生终于死亡，每个公民的出生、死亡记录都是民事权利能力存在与否的重要依据。如出生证明、亲子鉴定、遗产继承、死亡记录等都必须提供有效的医学文书作为法律依据。同时，当公民涉及疾病、工伤、先天残疾、交通事故、治安伤害等，有关部门及所在单位根据实际情况给予一些优惠政策和经济补偿时，都要以病历档案作为公民疾病诊疗的有效证明。
（二）病历档案是法律证据。公检法机构在办理刑事或民事案件过程中，审理案件必须“以事实为根据”，病历档案的原始记录是判断他人应负法律责任的依据，是最为原始的事实根据；作为医疗纠纷的重要法律依据，在发生医疗纠纷后，病历档案立即具有证据法上的“证据材料属性”，在处理医疗纠纷时，病历档案正确与否将直接影响到医疗纠纷的处理质量。
（三）病历档案是赔偿依据。病历档案中真实记录了参保人疾病种类、发病时间、治疗过程、医疗费用等信息资料。参保人员一旦患有疾病或发生意外，保险公司将根据病案了解参保人发病的过程、时间及病况，给予合情合理合法的赔偿。
二、规范病历档案的形成环节
长期以来，病历的管理与利用多停留在经验和习惯要求的层面上，因此，在形成环节上加强对病历档案的管理十分重要。
病历档案是一种特殊的档案，它具有档案的共同属性――原始性、真实性和准确性。它是记录患者健康状况和疾病发生、发展以及诊疗全过程的医学记录，是按照一定要求集中、保管的各种诊疗材料，是临床医疗、教学科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通医患关系、体现患者知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可对患者迅速正确诊断与治疗，医院可根据申请医保给付、理清法律责任等，因此，应加强对新毕业医生、新调进医生、进修生、实习生进行岗前规范化培训及考核，严格要求对照《病历书写规范》认真书写病案，考核不合格的要延长培训时间。要切实做好病案质量三级控制：一级为主管医生自我控制，发现问题及时纠正；二级由科主任或病区质检员担任，应对下级医生书写的病历进行审阅修改并签名，病案资料应在病人出院48小时内上交病案室；三级质控为病案终末控制，质检医生应严格把关，逐项检查，有缺陷及时通知医生，限3日内改正。病案室每月进行检查评分，并将评分结果反馈到具体科室并上报医务科，病案质量与绩效考核挂钩。？
在病历档案形成过程中，病历书写的主体必须是有关法规规定的医务人员，指得是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员，不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中，许多医务人员为病人书写了病历，但由于缺乏与病历相关的法律知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷，如医师“敷衍了事，未仔细询问病史，凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立，故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等，这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。国家卫计委在《病历书写基本规范》第三条中明确指出：“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确，表面上是对病历内容的要求，实质上是对医务人员的执业要求。这些体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中：医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”，否则要承担相应的法律责任。
三、严把病历档案的借阅环节
病历档案作为法律的重要证据，已越来越受到人们的重视，使用对象已不仅仅是医务工作者，而是已经扩展到了社会各阶层，医疗机构必须依法提供利用，对依法利用病历档案，《医疗机构病历管理规定》作出了明确界定：对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员，使用的目的是为了病人的诊治，其对病历的使用属于正常业务的需要，故不需要经过任何审批手续。因科研、教学需要查阅病历人员，使用病历的目的并不是为了病人本人，而是由于科研教学的需要，因此，其使用需经过患者就诊的医疗机构有关部门同意并不得泄漏患者隐私。患者本人或其代理人需利用的，只需按规定提供本人有效身份证明，或者代理人的有效身份证明以及申请人与患者代理关系的法定证明材料。死亡患者近亲属或其代理人利用时，提供患者死亡证明、死亡患者近亲属的有效身份证明及亲属关系的法定证明材料。保险机构利用时提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；若患者已死亡的，应提供保险合同复印件、死亡证明、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人有效证件及同意的法定证明材料。公安、司法机关因案件进行司法程序需要利用的，要出具司法机关采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。符合以上6类主体使用条件时对病历档案的利用才属于依法利用。
在依法提供利用的同时，病历档案在产生、保管和利用过程中要注意保护患者的隐私权。病案是患者从入院到出院整个医疗过程的写真，病案法制化管理不能等写好了再管，而是应该贯穿于医疗的全过程，实际上发挥着法律监督的作用。它对医疗安全和医疗质量起着重要的保障作用。《中华人民共和国执业医师法》第22条规定，医师在执业活动中要“尊重患者，保护患者隐私。”第37条规定“泄漏患者隐私造成严重后果的，要承担相应的法律责任。”由此可见，各类医疗机构和单位必须利用相关法律法规，严格规范医务人员的职业行为与道德规范，大力提高医务人员遵法的自觉性，这样才能有利于保护医务人员和医院不受损失。
保护和管理好病历档案，是医疗机构的重要工作之一。病案书写者和管理者应该增强法制意识，加强对法律法规的学习和提高，从形成至利用全过程的环节管理，才能体现良好的社会效益和经济效益。
【参考文献】
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[3]医疗机构病历管理规定.国家卫生计生委和国家中医药管理局，2013年11月20日.
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