新医改背景下健康保险的发展前景

来源:用户上传      作者: 王宝春

　　长期以来，商业健康保险对完善我国的国家医疗保障体系发挥的作用并不明显，我国健康保险赔付占医疗总费用的比例始终在2%以下，而发达国家商业健康保险的赔付比例一般在12%以上。随着新医改的深入，在未来的一、二十年里，社会医疗保险体系将逐步完善，商业健康保险也将走上快速发展之路。
　　
　　一、健康保险对新医改的影响
　　
　　新医改方案提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”；强调“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求”；并且“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”。明确了“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。面对“新医改”为健康保险发展提供的难得发展机遇，健康保险机构应当在利用政策、创新政策和完善政策方面有所作为，在“十二五”期间给予“新医改”积极的影响。
　　首先，健康保险服务的宗旨有利于实现“新医改”的基本要求。在“十二五”期间，继续促进基本公共卫生服务均等化，同时不断探索有效的保障机制和实施途径，努力实现基本公共卫生服务均等化的制度化、系统化、规范化和标准化是“新医改”的基本要求。实现这项基本要求的平台是健康服务市场。健康服务市场与医疗服务市场有所不同。医疗服务市场以疾病为标的，患者是服务需求者，医院是服务供给者，既是双边市场，也是即期市场，保险介入后就形成医疗保险服务市场。健康服务市场以健康为标的，面向健康群体，属于由即期市场和中长期市场相结合的市场，保险介入后就形成健康保险服务市场。以健康为标的的理念，必然以健康管理服务为依托，健康保险公司所具有的健康管理服务技术和经验，可以推进以国民健康为目标的基本公共卫生服务均等化的制度化、系统化、规范化和标准化，并且在扩大健康保险服务市场的同时，实现“新医改”制度的基本要求。
　　其次，健康保险业务的特点有利于“新医改”的经济安排。健康保险通过财务手段集中与分散风险，经过保险所特有的经济或财务安排，使得作为被保险人的患者一旦患病，即可由保险费建立起来的保险基金支付规定的医疗费用，从而分担作为被保险人的患者可能支付的高昂医疗费用。在这样一个运行过程中，保险所具有的对于投保人风险评估和防止逆向选择的作业规则，促使健康保险公司必须将健康管理理念始终贯穿其中，通过合理的财务安排机制引导投保人关注健康、科学防病治病，从而有效节约社会资源，提高资金使用效率，并且通过健康保险公司对于投保人风险管理和健康管理的制度安排，实现“新医改”方案实施过程中的经济资源的节约，在健康保险服务市场发展的同时，对“新医改”运行的经济安排发挥实际效应。
　　最后，健康保险机构的运行机制有利于“新医改”的可持续发展。商业保险是一种市场化机制，通过保险公司对利润和效益的关注，用市场化的“无形的手”实现医疗卫生和健康管理资源的合理配置，共同解决长期困扰我国卫生界的医疗服务供求畸形、结构性失灵的问题。因此，从短期看，商业保险公司的介入，有助于通过团体性医疗服务与健康管理服务的采购和保险公司医学与健康管理专家的介入，实现投保人和医疗服务提供商的信息对称，节约医疗服务与健康管理服务资源。
　　从中期看，通过引进健康保险服务概念，可以强化核保环节和服务过程的全方位跟踪，从而通过对次标准体进行差异化保费标准，实行差别费率，通过价格杠杆引导投保人加强健康管理，促进医疗服务效率的提高。从长期看，通过与健康风险管理相结合，使健康服务可以通过多样化的健康管理为投保人带来体质和体能的改善，从而有效减少病患的数量，缓解医疗服务市场的供需矛盾，在发展多层次、全方位的健康保险服务市场的同时，促进“新医改”政策及相关制度的可持续发展。
　　
　　二、鼓励商业健康保险营运模式的创新
　　
　　一直以来，保险公司难以介入医疗过程，控制医疗费用。保险公司需要积极探索新的经营模式，进一步加强与医疗机构的合作，通过与医疗机构签订选择性服务合同，建立影响医院医疗行为和医药费用的深层次合作机制，逐步形成与医保定点医院相一致的合作医疗网络体系。通过保险公司与医疗机构深层次的合作，探索保险公司与签约定点医院直接结算医疗费用的方式，方便客户，同时也减轻保险公司理赔的压力和费用，降低运营成本。
　　保险公司在开展保险业务的同时，应积极探索健康管理服务，引入“健康保障+健康管理”的模式，提高服务水平。通过保险公司事前、事中、事后的健康管理服务，提升保险公司作为商业健康险提供商的专业化形象，使客户切实感受到保险公司高品质的服务理念，更好地留住客户；同时，能够使保险公司更好地控制风险，降低赔付率，达到客户与保险公司的双赢。
　　新医改对政府、监管机构和保险业都提出了新要求，明确了保险业参与多层次医疗保险体系的途径和具体任务，为保险业的未来发展指明了方向。我国的健康保险市场借助于政府转变职能的大环境，在创新社会公共服务、为民众医疗保障提供完善服务的过程中得到发展，并且，在此过程中赢得政府、社会和民众的支持，树立保险行业的良好社会形象，为健康保险的发展赢得更加广阔的空间。
　　（责任编辑 耿 欣）

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