医院精准成本管控实践研究

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　　【摘 要】 目前医院的成本核算与控制比较粗放和简单，对成本管控没有进行深入的实践探索，缺乏系统有效的策略和方案，没有真正发挥在医院会计中的管理职能。文章就医院实施精准化成本管理与控制实践方法进行尝试，提出转变传统成本管理控制观念，更新精准成本管理控制理念，帮助医院建立科学精准化成本管理控制体系，将医院财务工作创新拓展为医院经营全方位科学监督管控，实现提质增效目标。
　　【关键词】 医院财务; 成本管控; 成本核算
　　【中图分类号】 F234  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2019）09-0106-05
　　精准化成本管制系统是一项浩大的财务管理工程，对医院的发展起到实质的效果，精准化成本管控的范畴主要有成本预算、全成本核算、精细化成本核算、成本控制、成本管理、成本考核、成本奖惩等，其首要任务就是要有扎实的成本核算基础与良好的成本核算控制环境，有标准化的尺度，划分好成本责任中心。现就精准化成本管控分析研究如下：
　　一、医院精准化成本管控目标
　　精准化成本管理目标是：（1）临床科室：对业务量、收入和成本进行合理预测和控制，建立相应的占比考核机制，控制消耗材料;（2）医疗技术类科室：要注重服务效率和服务能力的管理，成本的增减需要和工作量的增减相匹配，科室需要在医院信息系统（HIS）中安装防漏费软件，提升资产利用率;（3）医疗辅助类科室：要制定好单位服务成本，实行内部计价的有偿服务机制，树立职工成本意识;（4）行政后勤科室：做好成本测算工作，制定每科室每人次的标准消耗定额，做好人力资源的管控。
　　二、医院精准化成本管控实践研究
　　精准化成本管控是实践性非常强的工作，依据AK中医院客观条件和精准化成本管控实际运用情况，主要从以下四个方面对如何确定成本管控标准化尺度，怎么划分成本责任中心问题进行精准化成本管控实践分析研究[1]。
　　（一）药品占比管控
　　医疗业务收入构成中主要包含床位、诊察、挂号、治疗、手术、护理等医疗业务收入等，不论从新医改角度，还是从医院内部运营角度考虑，医院都必须要尽全力降低医院的药品使用率与材料消耗比例，以增加医院的有效收入，增加医院发展的可用资金。自2017年4月新的医疗服务价格启用取消了西药和中成药的药品加成，新的医疗价格改革和公立医院改革中明确提出了三级甲等医院的药品使用率要控制在30%以下，每百元医疗收入消耗材料要控制在20元以内。药品使用率的控制是医院管理的一项长期课题，是成本管控中最难开展的工作之一，AK中医院从2015年开始力推医院药品使用率的控制，医院首先对前三年每个专业学科的药品使用率进行了精准的计算，然后参考了区域内三甲医院同类专业学科的药品使用率，初步拟定了医院药品使用率降低的三年实施方案，分步骤推进临床科室各专业的药品使用率，重点是通过月度的绩效考核、特殊病人群体的用药管理、抗生素使用管理、处方随机抽查检查等完成，医院对每个科室的月度病人用药实行严格的比例控制，低于比例的按照相应降低的点数，给予科室相应点数的绩效工资奖励，超出比例按超出部分的5%扣除科主任，15%扣除责任医生的绩效工资。药品使用比例统计以月度会计报表为准。对特殊人群用药（离休干部、革命伤残军人等）、ICU（重症监护病人）暂不控制药品比例。新型农村合作医疗是目前AK医院病人的主要群体，新农合病人费用结算中对农民自费金额、超限额管理、大额用药都有严格的管理，自费、超限在10%內由医院全部承担。超过10%以上部分，科室承担30%。科室承担的自费、超限额不进入科室成本，护理单元不承担此成本。科室承担部分由科室主任、副主任承担其中的20%，责任医生承担80%。该费用直接从绩效工资总额内扣除。
　　通过近三年的药品使用率控制，医院的全院药品使用率从2015年的41%，降低到2017年的35%，其中住院病人药占比低至27.8%，各专业学科药品使用率控制情况如表1所示。
　　（二）卫生材料管控
　　1.一般做法
　　（1）各科室主控消耗比
　　医院的材料支出构成了医院最为主要的成本项目，为了精准化地控制成本，将科室领用的材料划分为可以计费产生收入的特殊材料和不能够计费的普通卫生材料等，按照新医改最新的要求医院每百元医疗收入消耗的材料比要控制在20%以内。
　　基本的策略是将科室领用的能够计费的特殊材料和不能够计费的材料金额分别核算、分开管理。采用谁受益、谁计费、谁承担（划转）成本的原则。
　　从精准化成本管理控制的角度分析，设立主控消耗比控制这一全新的概念。主控消耗比主要指的是科室领用材料的金额和水电物料消耗占科室业务收入的比重，行政后勤科室和非业务科室也参考此种比例进行考核，未超标的在绩效工资中奖励，超标的要进行扣罚。
　　收入类科室主控消耗比目标如表2所示。
　　在核算主控消耗比中：第一，有收入科室消耗比按主控消耗除以科室直接收入测算;第二，药剂科制定药事机构内部主控消耗费用管理细则。核算公式是：
　　收入科室主控消耗比=科室当期主控消耗额/科室当期医疗收入×100%
　　非收入科室主控消耗比=科室当期主控消耗额/全院当期医疗收入×100%。
　　主控消耗=水费+电费+总务后勤库领用+信息库领用+科室领用的材料金额（包含所有的材料）
　　非收入科室主控消耗比目标（行政后勤科室类）如表3所示。
　　在核算主控消耗比中：一是非收入科室（行政后勤科室）消耗比按主控消耗除以全院医疗收入。二是门诊部主控消耗比按主控消耗除以门诊医疗收入（不含检查、化验收入）。门诊部制定门诊内部主控消耗费用管理细则。三是科室特殊材料精准化控制：将医院近一年科室领用特殊材料的金额、品种、类别进行了清理与数据整理，从2017年1月份起将特殊材料全部纳入绩效核算中，在科室材料的领用中力求材料的收支平衡，医院24个科室耗材比同比降低，创历史最高水平，百元消耗比降低1.15元。 　　（2）二级库房管理的重点
　　一是库存应保证合理的存量，一般使用物资库存量控制在2个周以内，特殊紧缺物资可适度考虑增加库存三天左右，二级库根据库存及领用情况每月向物资采购部门申领采购，一月不得超过两次。二是库房每月对库存物资进行不低于20个品规的抽样盘点，每半年全面盘点一次，并形成盘点表及时上报，对盘点中存在盘盈盘亏的情况及时分析，查明原因并形成书面盘点报告。三是库房应该严格按照规定办理审验入库和出库把关手续，保证账账相符、账实相符，任何部门和人员不得未办理相关手续从二级库带走物品[2]。
　　2.重点科室及品种管控
　　手术费与腔镜、手术显微镜、超声刀核算与计费是成本管控的重点，依据成本核算权责发生制、一致性原则，按医院精细管理工作要求，对绩效核算中的手术费分配及腹腔镜、手术显微镜、超声刀核算管理和计费实行科学管控。
　　（1）手术室成本管控
　　手术费分配比例：手术费分配比例由手术科室75%，麻醉手术科25%来分比例确定，麻醉计费归手术室，同时考核麻醉科的麻醉药品用药情况，占其收入的比重控制在22%以内。
　　（2）胶片成本管控
　　影像中心中胶片是主要的消耗材料，目前影像中心主要使用的是8×10英寸，14×17英寸，特别是医院目前采用自助打印报告系统，在方便患者，减轻医技人员工作量的情况下，胶片成本呈一倍以上增长，例如：2016年普放收入约518万元，2017年普放收入约635万元，增长约22.6%;胶片使用2016年819 240元，2017年1 020 415.5元，增长约24.6%;增长原因主要是实行自助打印后8×10的小胶片成本较大，比如：以前四张胸片打印一张14×17的大胶片，每张胸片胶片成本6元，实行自助打印后一张胸片使用小胶片打印，成本13.5元。为了减轻不必要的浪费和精控成本，从2017年制定了影像学科的胶片损耗率，要求控制在3.8%以内，胶片出现损耗必须落实到相关责任人，对胶片实行严格的验收制度，从入口环节严把质量关。在医院PACs系统中安装防漏费软件，保证每笔检查的收入，对院内体检、大客户群体采用其他打印方式，主要是来管控胶片的应用数量，通过考核确保胶片数量的增速低于学科业务量的增速，胶片损耗控制在合理的范围以内。2017年经统计发现，普方（DR）胶片、CT、MRI胶片消耗张数都低于业务增长速度3至6个百分点。
　　（3）超声刀头管控
　　随着医院外科事业的发展，AK中医院外科高难度和大中型手术的渐进开展，现在手术中超声刀使用的频率明显提高，术中使用超声刀，手术损伤小出血少，提高了手术速度和手术质量。而手术中是否使用超声刀和什么部位使用超声刀由手术大夫决定，术中使用的次数和使用熟练程度参差不齐，带来了超声刀、超声刀刀柄的损耗，成为手术麻醉科难以管理的成本消耗。
　　当前，超声刀手柄（7 900元一把）由手麻科购买，使用后由手麻科计费，一把超声刀手柄预估能正常使用7次，产生的收益约5 600元，但从实际使用看均只能做到5次，存在极大的损耗和浪费，完全不能抵销购买超声刀手柄的费用，针对以上问题采取的管控措施主要有：
　　第一，手术室提供超声刀主机和超声刀换能线，超声刀手柄由各手术科室自行购买，使用时自行带入手术室。
　　第二，超声刀使用费（800—1 000元）由手术室计费后列入手术费内，手术室只提取其费用的25%（约200元），主要作为超声刀手柄和超声刀换能线的消毒费（备注：在供应室每低温等离子消毒灭菌一次计费是100元）、超声刀换能线的损耗（备注：每根超声刀换能线为48 000元，且使用300次为限，手术室麻醉科在承担此项成本的费用）。超声刀使用费余下的75%分摊至各手术科室。
　　第三，对使用超过8次以上的刀柄，以旧换新购买的刀柄不计入科室成本来作为奖励。
　　为了有序地做好贵重仪器设备的后期使用管理，延长仪器设备的使用寿命，减少耗损，以上管控措施从2017年1月开始执行，目前实际运行看，一把刀柄均能用7.3次左右，起到了一定效果。
　　（4）腔镜、显微镜、超声刀管理维护与计费
　　第一，腔镜、显微镜、超声刀由麻醉手术科负责管理维护、维修，落实设备交接管理责任，奖惩兑现到岗位。
　　第二，设备使用费由麻醉手术科负责记入手术费用中。
　　第三，按权责发生制原则，设备使用科室应承担的职责：超声刀刀头由使用科室负责申请购买承担费用，作为科室固定成本支出;腔镜基础器械、手术钳、手术剪、电钩等腔镜器械由手术科室负责申请购买，使用科室承担其费用40%，作为科室固定成本支出;专科腔镜器械（如泌尿外科膀胱器械、耳鼻喉科内窥镜器械），由使用科室购买承担其费用的60%，剩余40%由麻醉手术科承担，作为科室成本核算，纳入成本管控考核。
　　（5）留置针管控
　　留置针是临床护理中普遍使用的特殊针管，其特点是采购价格高，临床使用耗费大，管控难度大，构成护理工作主要的成本消耗，对使用量大的部分临床科室（如儿科、外科等），采用工作量消耗法来进行管控，具体操作如下：
　　第一，对相关科室领用的成本数量和收费例数按月度或双月进行对比控制，控制使用损耗点，将损耗率控制在3%。
　　第二，科室建立二级库台账，实行库存核对机制，月末库存额=月初领用额-本月使用额-使用中的损耗额;本月使用额=本月计费数额合计/留置针单价。
　　第三，医院财务、内审、材料管理部门定期或不定期组织相关工作的检查与督导。
　　第四，将科室的管控消耗比控制在5%以内，对超过标准浪费、跑冒滴漏的按超过金额的30%扣发护士长绩效工资，相关责任人承担70%。在规定限额以内的按节约金额的50%给予临床科室护理组绩效奖励。
　　医疗设备投资的精准化管控，首先要做好事前控制，特别是针对投资在20万元以上的设备，要编写好设备购置（维护）可行性研究报告，可行性研究报告要对医疗设备投资的影响因素进行深入分析，主要从五个方面分析：（1）医院所处的外部宏观环境，主要是医疗设备购置的政策限制。（2）区域医疗市场情况，主要是本地医疗机构设置及分布情况，医疗设备供货商议价能力，医院设备投资额度及价格谈判准确情况。（3）设备投资需符合医院发展战略，主要是设备投资能够做到提升医院技术和服务品牌，科室的专科设备符合科室学科专业发展与特色经营战略。（4）设备投资需充分考虑医院的实际运营状况，主要包括医院现有医疗设备资源，医院设备管理与应用资源，医疗设备相关的业务资源。（5）设备投资的财务数据分析，医院的设备投资分析必须要有财务数据的支撑和分析，要有科室现行设備运行情况数据、绩效分析数据、收费价格、折旧和运行成本、配套资金、建设安装期限、工作量等数据。
　　良好的设备可行性研究报告是精准化设备投资的基础工作，医院设备投资论证委员会可采用德尔菲法开展专家评估，评价方式如表4所示。
　　通过设备委员会的评判和医院的正常招投标手续，确定设备后进入采购程序，财务部门就需要制定设备采购的资金计划并付诸实施，财务部门使用甘特图技术管控投资进度如表5所示。
　　采用甘特图法是医院医疗设备投资资金运作的有益尝试，对化解投资与运营风险具有积极作用。
　　（三）其他领域的成本管控
　　病人欠费情况控制。对本院职工担保的超过三个月的，欠费从担保人工资扣除，对绿色通道或民政救助的要积极协调相关部门结算账务，对外伤病人、交通事故纠纷等类别病人采用先计费（通知收费）再行手术;需要使用高值耗材的病人（急危重病人除外），财务科住院办事处指定专人每科床头催费，在病人出院环节或开具诊断证明时进行环节把控清理欠费。
　　缩短住院病人实际住院日，对床位使用率超过110%的科室，要求科室缩短住院天数，三级甲等医院的住院天数平均要控制在9天以内。
　　（四）医院精准化成本管控效果分析
　　通过近三年的医院精准化成本管控实践，医院的全院药品使用率基本控制在30%，次均门诊人次花费和次均住院病人花费达到相关控费要求。医院科室耗材领用呈降低趋势，耗材比创历史最高水平，百元消耗比降低1.15元，运行消耗成本增速低于业务量增速，AK中医院通过精准化成本管控，初步实现提质增效的目标。
　　【参考文献】
　　[1] 卿放.TDABC在医院精细化成本核算中的运用研究[J].会计之友，2018（14）：6-11.
　　[2] 汪丹梅.从事后核算到过程控制的医院全成本管理研究[J].会计之友，2014（74）：54-58.
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