基于我国基本医疗保险制度公平与效率的研究
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作者: 王 好 赵艾凤
[摘 要]随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的颁布,新一轮医疗体制改革正式上位。本文通过剖析我国现行医疗保险制度中存在的问题,结合新的医改意见对医疗保险的性质做出全新界定,并建立线性规划,对基本医疗保险制度的公平与效率进行了深入分析,从而得出结论并提出政策建议:为了使社会效用最大化,政府须根据每个家庭的收入、对医疗物品和服务消费的不同效用来缴纳保险费,这样才能从真正意义上推行公平与效率兼具的医疗保险制度,实现医疗服务事业的健康发展。
[关键词]基本医疗保险 公平 效率
2009年3月17日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台。该《意见》中最为核心、最为明确、最具有操作性的部分就是“加快建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。” 实现全民医保目标的具体措施,就是完善现有的三大基本医疗保险,即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗,加上城乡医疗救助制度,共同组成基本医疗保障体系,分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。其中,医疗保险的基本运作是参保者平时缴纳保费,看病治病时只需支付医药费用的一小部分,而医药费用的大部分由医保机构向医疗机构支付。由此可见,医疗保险的作用是把生病者的医药费用风险进行分摊,即在健康的人和生病的人之间分摊,也在患者的生病时段和健康时段分摊。
但是,目前全社会基本医疗保险费率的制定是统一的。如城镇职工基本医疗保险费的缴纳中,职工缴费率一般为本人工资收入的2%;除政府给予补助外,城镇参保居民户和农村参保户按参保档次缴纳保险费。显然,各个职工和家庭的收入水平、消费需求、参保效用都是不一样的,制定统一的保险费率是否真的能够解决“看病难”的问题,特别是低收入家庭“看病难”的问题呢?是否真的能够实现全社会效用最大化呢?
一、我国现行基本医疗保险制度存在的问题
目前,我国实行的医疗保险制度是根据1998年12月下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和卫生部、财政部、农业部于2003年1月下发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》以及2007年7月下发的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)三份标志性文件确立的。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,用人单位缴费率约为职工工资的6%,职工缴费率为工资水平的2%。所缴费用严格按照相关规定分流进入医疗保险统筹基金和个人账户并分别进行核算。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制,每人每年缴费不低于10元。城镇居民基本医疗保险以家庭为单位按照参保档次缴纳保费,政府给予适当补助。
虽然统一的基本医疗保险费缴纳标准从表面上来看体现了社会公平,但是从另一方面来说也制约和削弱了社会医疗保险作为一项重要的社会保障内容增加公民基本保障的作用。举例来说,按照《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》(渝府发〔2007〕113号),城镇居民以家庭为单位,有两个参保档次可以选择,除去政府每人每年40元的补助外,选择一档的居民每人每年缴纳10元,选择二档的居民每人每年缴纳120元。但是,只有二档筹资水平才包括恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗,肾功能衰竭病人的透析治疗,肾脏移植术后的抗排异治疗等3种重大疾病门诊医疗费用。然而,在对风险不能做出准确预期的情况下,选择参保类型时,大多数低收入城镇居民会选择缴费低、筹资水平相对低的参保档次。结果就是,当特病风险降临时,越困难的家庭越不能享受到医疗保险的风险转移,也越不能得到医疗保障。
由此可见,现行的基本医疗保险制度存在诸多问题。
1.由于经济发展的过程性、周期性及各种原因所引起的工资刚性等因素实质存在。
从本质上看,无论是城镇职工、城镇居民还是农村居民,我国公民每年都在以相对固定的额度缴纳基本医疗保险。
2.城镇居民和农村居民的社会医疗保险核算体系的独立性以及每年缴费额度间巨大并有可能继续扩大的差异性,不仅提高了统筹城乡、构建和谐社会的现实难度,也为日后有效促进社会公平与效率埋下了隐忧。
3.我国的基本医疗保险职能主要在于风险转移和补偿转移,即偏向于保险的金融职能。
对大多数居民(主要是城镇居民)而言,社会医疗保险起到了一定的风险转移作用,部分还受益于补偿转移;对于医疗保险基金机构来说,医疗保险更多的只是它们的一种融资手段,在这个意义上,社会医疗保险的主要性质还是一种金融工具。
4.我国基本医疗保险在分散风险方面效率不高。
在现实生活中,人们面临的病患风险主要是一些分散的、不确定性相对低但容易发生且费用不太高的随机事件,如感冒、发烧等小病症,个人医保账户也主要用于应对这些常见的病症的发生以及体检或常备药物的购买。但随着近年来医疗费用的飞速飙升,社会医疗保险中划归个人账户的部分在应付上述开支方面已出现较大缺口,显著增加了人们的生活负担。第五,医疗保险的利用存在不公平性。由于医疗保险覆盖面的城乡差异以及不同企业因经济效益为其职工分摊医疗保险比率的区别,医疗保险不能做到人人平等。由此可见,我国基本医疗保险在其公益物品性质方面存在缺失,这种缺失使得资源的配置缺乏效率,财富的分配有失公平,对我国统筹城乡发展、维护社会公平和构建和谐社会都存在负面效应。
二、基本医疗保险性质界定
要想对症下药,就必须先准确把握基本医疗保险的性质。这方面理论界主要存在以下三种观点:第一种是公共物品(public good)说。持此说者认为,医疗保险具有很强的外部效应,具有公共物品或准公共物品的特征。但医疗保险无论是非竞争性和非排他性都不能完全满足,公共物品说因此受到严峻的挑战。第二种是公益物品(public good)说。公共物品具有非竞争性和非排他性,限制条件非常严格。通过先后放松这两个约束条件,可将其分类为:纯公共物品、俱乐部物品(club good)和准公共物品(quasi-public good)。准公共物品,即具有有限的非竞争性和局部的排他性,又可分为公益物品(如义务教育、公共图书馆、博物馆等)和公共事业物品(也称自然垄断产品,如电信、电力、自来水等)。公益物品与公害物品对应,最大的特点在于国家在投资和生产上的垄断。但可以看出,公益物品说与公共物品说的区别不是本质上的,只是随着对公共物品研究的深化而衍生出来的。新制度经济学的兴起给出了第三种观点:契约说。契约说认为,保险委托人与保险受理人是一种委托代理关系,其核心问题是信息不对称,即保险受理人有可能利用自身的信息优势诱导保险委托人,使其对医疗保险的消费有利于自己。这是一种道德风险。
以上提到的三种学说分别立足于不同的视角对医疗保险的性质进行了界定。但是,结合最新出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,我们可以作出新的阐释。即,医疗保险可以划分为两类并加以定性:第一类为基本医疗保险,属于公益物品范畴;第二类为其他医疗保险,属于正常商品(更准确地说,其中的部分商品应归类为奢侈商品)范畴。
三、对医疗保险制度公平与效率的理性思考
基于上述原因,本文根据家庭的不同偏好,从效率与公平的角度对基本医疗保险进行差别定价,建立模型得出各家庭最优缴费率,以实现社会效用最大化。
假设社会中存在N个有义务缴纳社会医疗保险的家庭,UH(x1,…,xi,…,xn)为家庭H的效用函数,xi为该家庭每年消费物品i的数量,且有
max UH(x1,…,xn)=VH(p1,…,pi,…,pn,IH)
VH()是间接效用函数,pi 为物品i的价格,IH为家庭收入。不考虑人口增长和收入增长,那么每年国家社会医疗保险基金的收入为R,满足
替代效用之和。由于替代效用为负,因此,。模型目的就是要使这个负值最小化,即最小化基本医疗保险费率调整造成的资源配置的扭曲。
第二,还原⑶式右端第一项的分子,即表示医疗保险增加带来的家庭效用上升对社会福利的贡献,是约束条件:的拉格朗日乘数,表示家庭H医疗保险费率增加导致其他商品消费减少给家庭效用水平带来的负面影响,即增加家庭社会医疗保险所付出的代价。因此,表示社会医疗保险费率上升后,家庭H对总体社会福利水平的净贡献,且。根据含义。其实就是家庭H的福利,在社会总福利中的相对地位,越大,家庭H在社会福利总的边际作用就越大。所以说明家庭H收入的边际效用越高就越应该受政府的重视,即,较低收入家庭在提高社会福利水平过程中需要被赋予较高的权重。大,就能部分抵消⑶式右端的负值,也就体现出了医疗保险制度中公平的地位。
第三,⑶式右端后两项,即,则显示了效率的在其间的作用。表示收入改变对医疗保险消费的边际作用,如果,医疗保险h是正常商品,如果,医疗保险是奢侈品。试图减小⑶式左端的替代效应,即医疗保险消费上升所造成的资源扭曲效应,就需要扩大。具体来说,就是要对基本医疗保险(的部分),尤其是公共医疗保险的消费进行补贴,对选择型医疗服务(的部分),如补充医疗保险类别中的项目,对消费适当放松管制,降低准入门槛,不断促进并完善其市场化,实现资源有效配置。
第四,效率与公平是对立与统一的矛盾。首先,⑶式中的体现了公平的作用,同时也表明的上升会减少社会医疗保险费率增加带来的社会福利扭曲。从这个意义上说,体现了效率与公平的统一。其次,就方法而言,我们对社会医疗保险公平费率的推导基于新古典假设,使用了一阶条件求解最优解。可见,此处的效率与公平是统一的,效率本身就是对公平的认可,公平也通过效率来实现。再次,对于⑶式左端给定的负值,
两部分存在替代关系,通过上述分析可知,这恰是效率与公平的矛盾。可见,效率与公平又是相互对立的。
通过对我国医疗保险制度中效率与公平的分析,可以看出,为了使社会效用最大化,政府必须准确定位自身角色,清晰界定不同医疗物品和服务市场界限,并根据每个家庭的收入、对医疗物品和服务消费的不同效用来缴纳保险费,这样才能从真正意义上推行公平与效率兼具的医疗保险制度,促进医疗保障制度的改革,实现医疗服务事业的健康发展。
四、政策建议
综上所述,基于收入不同的家庭对社会医疗物品及服务的消费所得到的不同效用,确定其保险费率的做法有助于提高社会医疗保险资金的使用效率,促进社会公平。本文据此提出以下政策建议:
1.以家庭为单位,建立家庭医疗消费信息系统,并通过各医疗机构跟踪确定各家庭在每个年度内对医疗物品和服务的消费支出,以此为据,结合家庭在对应年度内的总收入及家庭中劳动者所在企业当年的经济效益,按照相应的社会保险医疗最优费率确定其应缴纳的社会医疗保险额度。
2.提高社会医疗保险划归个人保险账户的份额,切实缓解普通家庭在应对基本医疗物品和服务消费时的经济压力。
3.对收入较低的家庭和当前面临大额医疗费用支出的家庭,社会医疗保险基金应积极发挥其风险转移的职能,加大力度提供有效支持。
4.明确政府部门职能,建立健全医疗物品和服务定价制度。对日常需求量较大、使用较为普遍的基本医疗物品和服务,相关部门应尽力消除信息不对称的影响,给予明确定价,保障广大人民群众的利益。对公益物品性质较强的物品和服务,应限制市场对其价格的调控,采取行政定价的方式,同时辅以政府的财政支持。
5.对选择性医疗物品和服务,应积极引进和培育市场机制,促进资源有效配置。
6.建立健全多层次医疗保险体系,满足不同收入层次人群的消费和投资需求。
7.加快相关领域综合配套改革的步伐,努力推进基本医疗保险制度不断完善,促进社会发展。
8.建立和完善医疗物品和服务监管机制,保障医疗保险制度的正常运行。
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