医疗价格改革对公立医院财务管理的影响及对策探讨

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　　摘要：为贯彻落实国家发展改革委、卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格[2016]1431号）以及我省医疗卫生体制改革部署，我省已通过取消药品、耗材加成，主要通过调整服务价格消化和补偿，本文从财务管理角度，对一家公立二甲医院就医疗价格改革后的影响进行分析探讨。
　　关键词：医疗价格;改革调整;公立医院;财务管理;影响及对策
　　中图分类号：F230 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2019）012-0270-01
　　公立医院是不以营利为目的的公益性事业单位。医院财务管理的基本原则是执行国家有关法律、法规和财务规章制度，正确处理社会效益和经济效益的关系，正确处理国家、单位和个人之间的利益关系，保持公立醫院的公益性。
　　一、调整医疗服务价格对财务管理的影响
　　（一）用一个数学公式可以说明取消药品和耗材加成
　　调整服务项目收费价格建立的补偿机制是否能够实现平衡。可补偿收入=∑（I调整项目*M工作量*P调价）。可补偿收入受三个因素综合影响。
　　（二）医院开展的调整项目值越大，才可能产生较多的补偿收入
　　以四川省卫计部门批准的调价项目多达2164项，二甲医院能够开展项目仅有342项占比15.8%，这基本上是补偿机制的底线。占比在15-20%应该属于安全线，否则，即使将严重制约其他二方面因素对补偿收入的贡献。毋庸置疑二甲以上医院的I值一般会高于20%。
　　（三）医院工作量M值是一个非常关键的变量
　　该变量绝对值和类型分布与对应服务项目密切相关。在调价项目并非最多的情况下。调价幅度和工作量值呈正向同时增长就可以产生较大的收入补偿效应。如果工作量主要分布在低值服务类项目，其产生的收入补偿效应也是有限的。这对技术实力较弱的医院来讲是最大的劣势，而恰恰这类医院因取消药品和耗材加成受到的损失也是最大的。
　　（四）调价项目的价格P值是由卫计部门批准的
　　以二级甲等医疗机构为基准，三甲、三乙医疗机构可在其基础上分别上浮但不超过20%、10%;二乙及以下医疗机构应在其基础上分别下调但不低于5%、10%。医院在指导价格内进行调整，可操作空间有限，价格高于行业标准是不允许也没有竞争力的，价格过低也可能影响医疗质量。该因素基本上是固定的，对收入补偿机制的影响是稳定的和可控的。
　　综合三个因素，普通的二甲医院补偿收入因调价能够实现24%左右的收入增长，略低于因取消药品和耗材加成收入的损失。而二甲以上医院应该是完全可以实现损失补偿。
　　二、医疗价格改革的综合效应及对策
　　（一）医疗价格改革对医院内部产生的财务效应和对策
　　1.医疗价格改革对医院内部产生的财务效应。按照我省公立医疗改革的设想，取消医用耗材加成收入的70%，取消医用耗材加成收入的90%，均通过调整现行基本医疗服务价格予以补偿。通过二年来的运行，大型三甲医院已完全消除了取消加成造成的不利影响。特别是资质等级较高，人才储备丰富、技术实力较强的医院，政策鼓励开展国际国内先进水平的医疗服务项目，并授权医疗机构在一定时期内自主制定试行价格，满足医疗市场新的需求。通过价格改革获得了更好的发展。中小型医院受到的不利影响和损失，在短期内是没有完全消除的。由于成本未能短期内下降，没有新增收入，造成巨额亏损。严重影响公立医院正常运行，公益性医疗服务持续性经受严重考验。
　　2.对策。面对医疗改革趋势，医院必须作出战略转变，包括调整医疗服务结构，根据区域特点开展优势项目、提高医疗服务质量等。按照改革设计，取消医用耗材加成收入的10%，取消医用耗材加成收入的10%，只能通过医疗机构加强管理降低成本自行消化。因此必须通过“抓管理、降成本、深挖潜”。重点就是加强财务管理工作，充分发挥财务管理功能，强化成本核算和支出管控，精细化管理，不断挖潜增效降成本，及时预警、分析，适时作出合理决策，提高运行效能。谨慎预计三级规模以下医院至少还需二年的时间才能调整到位并适应医疗改革趋势。
　　（二）医疗价格调整对患者就医产生的社会效应和对策
　　1.医疗价格改革按照“总量控制、结构调整、统筹协调、配套实施”的原则，重点提高偏低的诊疗、护理、病理、手术、康复、中医等体现医务人员劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务项目价格。总体上，保持公立医院人均费用水平相对稳定。运行二年来，患者明显感到基本医疗服务项目的诊疗费用上升，也开始逐渐接受和适应。另一方面，因为患者就诊后用药需求仍然存在，而医院对供药售药完全是无利行为且产生大量运输、损耗、管理成本。患者买药难买药不放心的问题突显，投诉、抱怨时常发生，医院面临两难决策。
　　2.对策。一方面加大对患者医疗政策宣传，改善服务态度，提高服务质量，增加患者满意度;另一方面探索和开展自助供药服务，充分利用第三方力量和市场调节机制为患者提供多渠道用药选药服务，实现低成本采购、零库存、无成本销售来满足患者就医购药一站式需求。
　　（三）医疗价格调整对医保政策产生的改革效应和对策
　　1.医疗价格改革同步推进了医保管理方式和付费方式改革。运行二年以来，全省已建立健全医保经办机构与医疗机构之间的激励约束机制、公开平等谈判机制、风险与结余分担机制。严格执行医保基金预算管理，在全面开展医保付费总额控制基础上，积极推行按病种、按人头、按床日等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。一方面确实促进了医疗机构主动降低采购价格，促进合理检查、合理用药、合理治疗，使患者费用负担减轻。另一方面，各项指标考核指标，如：药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右，医学检验检查收入占比降到25%以内，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下，给公立医院诊疗、检查、用药等医疗行为设置了非医疗质量的不合理因素，医生执业行为受到一定程度的制约和束缚，各医院不仅需要增加医保审核成本，还因为对医保政策理解不一，造成不能纳入医保报销的检查、诊疗、药品耗材等财务成本。
　　2.对策。在遵守医疗职业道德和承担社会责任的同时，熟悉医保基金报销范围和条件，加强审核规范医疗行为，及时与医保机构的沟通，反馈医疗服务中存在不合理的问题，如最近国家卫计部门已下发文件对药占比控制已不再列入考核指标范围。随着医疗技术的发展，患者需求的不断变化，医保政策也会日趋完善，更加科学合理。
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