浅析公立医院建设项目全过程造价控制与管理

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　　[摘    要] 公立医院建设项目实施周期长，影响因素多，只有把造价控制与管理工作分解到项目实施的每个环节上，在立项、设计、施工、竣工全过程做好工程管理，才能形成良好的造价管理控制效果。加强医院建筑工程造价控制和管理是一项动态的系统工程，将事后控制变为事前控制，将重点控制变为全过程控制，提高造价控制的主动性和全面性，才能真正做到工程造价的合理控制，才能最大限度发挥医院建设资金的投资效益。
　　[关键词] 公立医院;建设项目;全过程;造价控制
　　doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 11. 036
　　[中图分类号] R197.32    [文献标识码]  A      [文章编号]  1673 - 0194（2019）11- 0083- 03
　　0      前    言
　　近年来，随着国家医改政策逐步落实，医疗科技水平的提高，人民群众医疗需求的增加，全国各地掀起医院新建、改扩建的热潮，各种专科医院、综合医院、养老康复医院和民营医院建设遍地开花。而公立医院作为政府举办的非营利性医疗机构，纳入政府财政预算管理，国家对公立医院建设项目的投资控制要求更严格。为控制公立医院规模过快扩张，防止挤压基层医疗卫生机构和非公立医院的发展空间， 2014年原国家卫计委紧急发文通知，要求严格控制公立医院床位审批、建设标准、大型医疗设备配置，严禁举债建设。公立医院建设项目规模大、投资金额高、社会影响面广，如何控制工程造价，把有限的资金运用到医院建设中，使之发挥最大的效益，是基建工程管理需要认真研究探索的问题。笔者就自身参与的大型公立医院新建项目的经历，谈谈全过程造价控制与管理的几点看法。
　　1      实施全过程造价控制与管理的重要性
　　医院建筑是最复杂的公共建筑之一，实施周期长，大型整体医院新建项目，从最初的调研论证、立项审批、规划设计，到造价编制、施工招标、施工建设，再到后期竣工验收和审计决算，整个过程经历的时间往往超过五年以上。项目实施的每个阶段概括起来，其实可划分为决策（调研论证、立项审批）、设计（规划设计、造价编制）、施工（施工招标、施工建设）、竣工（竣工验收和审计决算）四个阶段。有统计资料表明，项目决策阶段和设计阶段对项目投资影响的可能性达到30%～75%，而实施阶段对项目投资影响的可能性只有5%～25%。项目管理人员往往多注重项目施工过程中的造价控制，严防死守工程施工变更环节，而忽视了项目全过程、全生命周期造价控制的重要性，容易出现设计概算超投资估算、造价预算超设计概算、施工结算超造价预算的情况（即“三超”现象）[1]。政府管理部门对公立医院建设的投资管理要求严格，严禁出现“三超”现象，因此做好公立医院建设项目全过程的造价控制、管理和监督显得十分重要。在较长的项目实施过程中，把工程造价全过程控制观念渗透到每个环节管理之中，合理整合有限的资源，才能用较少的钱办更多更好的事，取得更大的经济效益和社会效益。
　　2      实施全过程造价控制与管理的主要措施
　　2.1   充分调研论证，强化决策阶段的造价控制与管理
　　项目决策阶段需要确定项目建设地点、规模、经济技术指标，和项目建设标准，这些直接影响项目总投资的高低，关系到后续各个建设阶段工程造价的确定和控制是否科学合理。一方面要做好充分调研，了解区域卫生发展现状，分析外部就医需求，根据区域卫生发展规划，找准定位，确定项目建设规模。公立医院的建设发展，要遵循政府统一指导原则，有序发展，要考虑到服务范围、服务对象、卫生需要，保证最大限度满足区域医疗需求，补齐资源短板。另一方面，结合医院自身综合实力，理性分析，发挥技术优势，确定项目建设标准。医院建设标准要与所在区域的经济发展水平相适应，要与自身的技术优势相结合，既要体现服务能力，又要考虑成本效益和社会效益。项目决策阶段要结合实际、求真务实，不盲目追求一步到位和大而全，尽量减少重复建设和过度建设造成的资源浪费和闲置，要适当超前并预留远期发展规划。总体规划，分批建设，适时调整发展方向，更有利于公立医院建设成本控制和自身发展定位。经过充分调研和缜密严谨的分析后，提交一份内容翔实、定位准确、规模适度、标准适中、投资效益分析合理的项目可行性研究报告，是科学决策成果的完整体现。它既是获得立项审批的前提条件，也是项目建设造价控制与管理的基础工作。决策阶段的工程投资估算编制要全面、合理、准确，不缺项，不漏项，保证投资估算的科学完善[2]。
　　2.2   优化设计方案，强化设计阶段的造价控制与管理
　　一是选择专业设计单位。获得立项审批之后，项目建设呈现的只是大致轮廓，随后的设计阶段对整个项目的造价控制有着至关重要的影响。选择优秀的专业设计单位承担方案设计和深化设计，对实现工程造价的控制管理十分重要。按照招投标法规定，设计单位的选择需要通过公开招标的方式确定。只有专业齐全、业绩丰富，对医院建筑的功能布局和流程分布了解透彻的设计单位才能从设计角度实现对工程造价精确管理与控制。
　　二是实行限额设计。在落实优化设计的过程中，要严格按照上级部门批准的建筑规模和投资估算进行限额设计[3]。根据医院建筑设计规范，在明确人防、消防、抗震、节能环保、绿色建筑标准要求的前提下，设计工作要從方案设计、初步设计、施工图设计三个阶段逐步细化分解设计任务。在满足基础功能和建筑质量安全标准的基础上，医院要组织专家论证，选择最优设计方案。不同的设计方案在后期实现的过程中可能会出现较大的工程造价投资差异。方案设计阶段应考虑总体建筑简洁、美观、实用，减少特殊造型和复杂结构的使用。初步设计阶段要根据建筑单体划分和医院专业系统、专项工程分部分项限制设计金额，控制设计标准。初步设计阶段主要是医院工艺流程设计，涉及科室布局和功能实现。通过横向局部分解投资限额，实现对各专业系统工程的设计标准、设计规模、工程数量等方面的控制。初步设计阶段要与医院各科室密切配合，并广泛征求医护员工和专家意见，在满足医院特殊要求的同时，要选择技术成熟的工艺做法，设计简洁规范的医疗流程。施工图纸设计阶段是纵向细化设计，是指导施工的详细图纸，与工程造价密切相关。施工图应明确具体施工做法和节点样图，控制好材料档次和质量等级。在不同的设计阶段，设计单位需要根据医院对各个专业的投资计划，分解到具体的项目单元中，形成纵向与横向有效控制的限额设计。为了保证限额设计有效落实，需要加强医院项目管理人员与设计人员的沟通交流，充分了解市场信息，广泛听取意见，避免盲目设计造成设计与施工脱节，图纸实现难、材料采购难，造价不受控制的现象。 　　三是准确编制工程造价预算，补充完善图纸设计。施工图设计完成后，需要有资质的专业造价咨询公司编制工程量清单和控制价，此时是工程造价的完整体现阶段。工程控制价的编制要做到特征描述清晰、项目编码正确、数量计算准确、内容完整全面[4]。在工程控制价编制的过程中，造价人员要充分熟悉图纸，结合市场价格计算工程量并组价。若在此期间发现设计图纸不完善，发现缺漏项和不明确之处，可以与设计人员沟通加以补充完善。造价人员和设计人员的紧密协作，能够实现对工程造价的准确把控。排除图纸问题对造价影响后，也要防止造价公司的能力欠缺和工作疏漏对造价结果的影响。聘请两家造价公司，分别独立编制清单控制价，再分部分项共同核对互查，防止多算、错算、漏算，更能体现控制价的准确性。
　　2.3   多方参与，齐抓共管，加强施工阶段的造价控制与管理
　　一是发挥招标代理的作用，合理确定施工单位和中标价。选择专业招标代理公司对成功实施招投标至关重要。专业招標代理公司熟悉法律法规和招标程序，首先要满足招标的合法性，保证公平、公正、公开开展招投标工作，不违规操作、暗箱操作，充分体现代理公司良好信誉和职业道德。其次，招标代理公司要体现专业性，对招标模式、标段划分、工期要求、质量标准、资质条件、业绩要求、评标办法、合同条款的制定应给出专业、全面的意见，不能在招标文件中留下纠纷和矛盾的隐患。不专业的招标代理编制的招标文件经常是漏洞百出、责任条款不全，在招标阶段会引起众多投诉和质疑，增加调查、答疑回复的麻烦，既拖延招标时间，又增加流标的风险。招标文件若是内容不全面，权责不清、责任不明，还会给标后的施工管理留下造价难以控制的隐患。
　　招标阶段对施工单位的条件设置应科学合理，符合市场情况。潜在投标人较多时，应适当提高选择标准，体现好中选优。好的施工企业项目管理能力强，施工经验丰富，能保证施工质量，但是投标报价相对更高。对于潜在投标人较少的特殊医疗专业工程招标，应适当放宽评审要求，充分体现竞争，选取价格适中的投标报价。医院在项目管理过程中，不能刻意追求施工单位的高资质，也不能一味要求最低价中标。招标前要做好预测分析，低价应控制在合理范围内，成功的招标结果应是工程最佳性价比的体现。
　　二是发挥专业监理单位的施工监督作用。公立医院建设项目在施工建设阶段，监理单位是重要的参建方。公立医院建设必须按要求落实工程监理制度，选择专业监理公司承担工程质量、安全、进度、造价方面的管理和监督职责。监理单位的项目管理班组人员数量应按照规定与建筑规模相匹配，人员专业资质要齐全。监理工程师需要对施工图纸、施工进度计划、隐蔽工程、施工材料设备等进行审核，确保按图施工，严格把控质量和进度，防止施工单位为追求经济利益，故意编造理由提出不必要的变更和经济签证要求。监理单位需要具备良好的职业道德和过硬的专业技术水平，严格执行合同规定，实事求是解决问题，切实担负起监管职责，方可帮助有效控制工程造价。
　　三是严格办理工程变更和经济签证。无论前期的设计、预算和招标工作做得多么完善和精细，在施工阶段仍然难以避免发生设计变更和经济签证，直接影响工程造价。所以在发生工程变更和经济签证时要特别慎重，根据不同情况要区别对待，不可全部拒绝，也不能全部肯定[5]。在满足功能需求和质量标准的条件下，施工单位提出的优化设计，能降低投资，对提高性价比的变更申请应予以接受。对于经济效果不明显，且质量优缺点不能明确区分的变更要求，一律不可同意。因政策规范或行业标准变化引起的设计变更，应由设计单位实事求是出具变更图纸，满足规定要求。由建筑功能布局调整和设计方图纸瑕疵而产生的变更要尽快落实。医院建设项目复杂，各专业队伍施工时交叉衔接多，因协调配合需要发生材料更换、工程量增加、拆改、施工方案调整时，需组织参建各方共同讨论研究，尽量选择对工程造价影响较小或者不影响的解决方案。现场任何变更和经济签证都需要严格履行审批程序，跟踪审计单位要及时计算费用变化，让项目管理者对工程造价变动做到动态掌控、心中有数。始终坚持变更的合理性，始终保证现场经济签证的真实性，才能实现对工程造价的有效管控。
　　2.4   如实反映工程造价，加强竣工后的造价控制与管理
　　竣工结算阶段是项目实施阶段投资控制的最后阶段，建设单位需委托造价咨询机构对工程造价进行决算审计。此阶段工程造价基本已成定局，关键要排除人为因素对工程造价的影响。决算审计单位要端正思想，坚持原则，从严把关，实事求是，坚决剔除没有发生的工作量、重复计算的工作量，真实反映工程造价。竣工决算审计是最后一道关口，一定要减少不正当现象的发生，要使造价反应工程的实际价值。
　　3      结    语
　　公立医院建设项目实施周期长，影响因素多，只有把造价控制与管理工作分解到项目实施的每个环节上，在立项、设计、施工、竣工全过程做好工程管理，才能形成良好的造价管理控制效果。加强医院建筑工程造价控制和管理是一项动态的系统工程，将事后控制变为事前控制，将重点控制变为全过程控制，提高造价控制的主动性和全面性，才能真正做到工程造价的合理控制，才能最大限度发挥医院建设资金的投资效益。
　　主要参考文献
　　[1]庞灿，孟祥安.医院建设工程全寿命周期造价管理控制要点[J].建设监理，2015（3）：45-47.
　　[2]郝思佳，谭西平.浅谈医院建设项目造价控制的重点[J].中国医院建筑与装备，2016（9）：82-83.
　　[3]梁晶.医院建设项目设计的业主方集成管理研究[J].现代医院管理，2017（15）：12-14.
　　[4]王建，王子鸣，何平.目标成本法在公立医院基建成本控制中的应用与思考[J].卫生经济研究，2016（2）：61-63.
　　[5]袁美华.建设工程造价控制的研究与应用[J].科技与创新，2016（2）：71-72.
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