甲状腺微小乳头状癌与重疾疾病保险补偿性原则的冲突与思考
来源:用户上传
作者:
摘要：在保险公司的出险人群中，甲状腺微小乳头状癌患者因为疾病的低致死率及预期的高保险收益，普遍放弃保守治疗而选择忽视手术对身体的影响直接手术，其与重大疾病保险的补偿性原则相冲突。通过对甲状腺微小乳头状癌的治疗方式及预后的详解、治疗费用的调查，对应重大疾病保险中定义的重大疾病特征分析，TIMONO分期的甲状腺微小乳头状癌不符合重大疾病的定義，是否应该从重大疾病中将这部分甲状腺微小乳头状癌剔除值得进一步讨论。
关键词：甲状腺微小乳头状癌 保险 重大疾病 补偿原则
近年来，甲状腺癌发病率在全国呈上升趋势，根据全国肿瘤登记中心2018年3月的最新数据（国家统计数据有三年滞后性）显示：2014年度，甲状腺癌在女性新发现恶性肿瘤中排第四位，在男性新发现恶性肿瘤中排第十一位。同时根据平安人寿2016-2018年连续三年理赔年报数据显示，甲状腺癌在癌症出险客户中已连续位居第一。
一、甲状腺微小乳头状癌“节节高”
根据对2016-2018年平安人寿理赔数据以及相关医学文献数据分析显示，在高发的甲状腺癌中，有50%以上为甲状腺微小乳头状癌（PTMC）。PTMC是指肿瘤最大直径1cm的甲状腺乳头状癌，由于癌症病灶小，且都是位于甲状腺腺体中，发病位置隐蔽，基本上没有任何症状，导致常规检查很难发现。随着居民体检意识的加强，彩超影像报告和数据系统分级（TI-RADS）在甲状腺体检中的广泛应用，如今0.3cm的微小结节都会被发现，并能通过TI-RADS分级，对疑似恶性的甲状腺结节进行穿刺活检，这导致大量隐匿无任何临床症状的PTMC被发现。也因为区域经济发展的不平衡性，经济发达地区居民体检率高，故而出现了城市比农村PTMc发病率高，商业保险参保人群比普通人群PTMc发病率高的现象。
二、甲状腺微小乳头状癌“名不副实”
目前，在学术界关于如何治疗PTMC，各方意见尚不能统一，主要的分歧点是在于PTMC是否必需行手术切除以及手术切除的范围。最新的学术观点认为由于部分PTMC处于亚临床状态，并不具有甲状腺癌的传统临床指征，有些患者的PTMC甚至终其一生都不会进一步发展，即使病情进一步发展，出现颈部淋巴结转移，此时再进行手术，对于手术后患者的生存率、生活质量影响也不大，所以提出对于无转移、无症状的PTMC可以先期不进行任何治疗，指导患者定期复查即可。但同时也有观点认为研究表明虽然PTMC预后良好，但并非所有患者都属于不进展的亚临床状态，所有晚期甲状腺乳头状癌都是从PTMC进展而来，且部分PTMC可能合并高侵袭性组织学变型，导致在患病早期就出现局部转移或淋巴结及远处转移，同时正因为PTMC的手术后整体治疗效果较好，通过外科手术就可以使大部分患者根治，所以更应该积极推广外科手术治疗。目前世卫组织对PTMC的指导意见是对于具有合并高侵袭性组织学变型等高危因素的PTMC患者，建议行外科手术治疗;对于低危的PTMC患者，根据疾病指征、婚育情况并结合患者自身意愿，可以密切观察处理。
国外一项对900名PTMC患者的术后随访60年研究显示，PTMC患者疾病术后20年和40年的局部复发率分别为6%和8%，及时术后局部复发，经过二次手术或者碘131治疗，预后也很好，术后远期生存率几乎100%。2017年平安人寿出现过PTMC术后18年的客户后续理赔，各项指标依旧良好的情况。当然这么好的预后也得益于医疗技术的不断进步使很多患者在早期被发现，定期复查，及时手术。
三、重大疾病保险补偿原则
随着越来越多的人开始关注自身健康问题，医疗保障也以成为近十年来社会的一个高度关注点，看病难、看病贵等问题司空见惯，因病致贫、因病返贫的的新闻报道常见于各大媒体。目前，重大疾病的平均医疗费用大多都在十万元以上，还不包括后期恢复费用和误工费用，对于大部分家庭来说，这种突如其来的风险基本会严重打击家庭经济情况，给患者及家人带来巨大的心理负担，甚至导致家庭分裂，病人放弃治疗等恶性事故。而这些都是可以通过重大疾病保险来进行风险管理和经济补偿的。
重大疾病保险设计的初衷是当被保险人在保险合同保障期限内发生保险合同约定的疾病、达到合同约定的某种疾病状态或者实施了约定的手术时，给付被保险人约定的保险金，以缓解疾病带来的经济负担。即只要被保险人确诊保险条款中列出的某种疾病，都可获得保险公司的定额补偿，无论其是否已经发生医疗费用或发生多少费用，以此来减少经济负担，确保家庭资金的正常流动，减轻被保险人的心理压力，为被保险人的治疗及康复提供稳定的经济环境。
本着重大疾病保险设计的初衷，其所保障的重大疾病通常具“病情严重”、“花费巨大”、“不易治愈”三大特征。第一是病情严重，会在数年内甚至终生降低患者的生活质量，严重影响到患者的正常生活与工作;第二是医疗花费大，这类疾病通常要进行较为复杂的手术治疗或者使用完全自费的高价进口药品，需要自行支付高昂的医疗费用;第三是不易治愈，病情会持续较长一段时间，有些疾病需要多次手术，有些甚至是需要终生服药的。故而，重大疾病保险赔付的保险金主要是为被保险人支付因重大疾病治疗所需要花费的高额医疗费用：同时为被保险人患病后提供一定的经济保障，尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。
四、甲状腺乳头状癌“因祸得福”
通过了解重疾疾病保险的基本意义，可以发现，其所保障的都是会给病人造成巨大心理压力及经济压力的疾病。但是根据相关PTMC患者住院费用研究显示，PTMC患者治疗费用主要为前期住院手术费用及后续医疗费用。PTMC的住院手术花费根据地区不同，费用在12000-20000元之间，如果患者有国家医保，自费费用在4000-10000之间㈣，后续治疗费用为后期碘131治疗费用、服用优甲乐等药物费用，总体费用也不高。由于PTMC的极低致死率和低医疗费用，并不符合重大疾病保险定义的重大疾病三个基本特征，结合PTMC高发的城市居民重大疾病保险保额基本在15万以上，导致PTMC变成的一种有利可图的疾病。
五、冲突与思考
近年来相关数据显示，PTMC患病出险客户数量日益上升且已位居第一，高保额与低医疗费用的巨大差距，使PTMC患者有利可图。这不仅会间接推高重大疾病保险保费，影响保险公司的正常经营，不利于商业保险的全民推广，无法体现其应有的社会价值：同时因为对癌症的恐惧及有预期保险的收益，使得一部分本应该密切观察的PTMC患者及疑似患者不听从医生建议观察随访而是选择直接手术，导致后续需要终身服药，降低了患者的生活质量。
2007年，为了规范中国保险业市场，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了重大疾病保险的疾病定义。同时为指导保险公司正确使用该疾病定义，中国保险行业协会制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，这是我国第一个保险行业重大疾病保险的行业规范。在此规范中，对恶性肿瘤的定义是指：恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围。其中规定不包括部分早期恶性肿瘤，例如原位癌、TNM分期为T1NOMO或更轻分期的前列腺癌等：但当时为将甲状腺微小乳头状癌考虑在内。
纵观保险行业高度发达的欧美等国，其保险已经完全市场化，对于重大疾病保险保障范围，基本上都将TINOMO的甲状腺微小乳头状癌作为重大疾病的责任免除，部分公司将其纳入轻症责任。TINOMO分期的甲状腺微小乳头状癌也正是国内相关专家达成共识的低危、建议观察的PTMC。
根据目前现状，由于国内保险业界暂时没有对于PTMC相关的权威研究，是否可以借鉴国外保险公司的做法，参考《使用规范》中对TINOMO或更轻分期的前列腺癌除外责任的条目，将TINOMO分期的PTMC列入《使用规范》中恶性肿瘤条目的除外责任，由各保险公司按照自身业务需求列入重疾范围或轻疾范围，以便各保险公司合理降低重大疾病保险费率和差异化经营，让更多居民能够合理购买自身需要的保险，让更多人受益：同时也可以降低相应的道德逆选择风险，防止病人过度手术，对身体造成不必要的损害。这值得进一步探讨。
转载注明来源:https://www.xzbu.com/3/view-14984462.htm
