DRGs在公立医院改革中的地位和作用
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摘 要 DRGs的中文全称是“按疾病诊断相关分组”，是将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性，即按照病人疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度及消耗程度分成一定数的疾病组，并以组为单位制定医药费用的标准，并进行收付费。它是一种预付打包收付费方式，在病人住院诊断和治疗方法确定后，医院就预先知道可以收取医药费用的标准;是控制医院通过销售药品耗材逐利，鼓励医院重视医疗质量以及控制医疗服务成本的有效途径之一。DRGs可以助力医院建立科学的运营体系，建立以预算牵头、绩效收尾，强调过程管控与临床结合的科学运营体系，实现医院的降本增效。本文首先简单介绍了DRGs的含义、分组原则以及疾病划分原则，然后分析了实施DRGs收付费的设计思路和建议，与之伴随的绩效考核和分配的改革核心，希望可以提供可供复制的方案，以便得到广泛推广。
关键词 DRGs 公立医院 收付费改革 绩效考核
一、DRGs概述
（一）DRGs的定义
DRGs的中文全称是“按疾病诊断相关分组”，是将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性，即按照病人疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度及消耗程度分成一定数的疾病组，并以组为单位制定医药费用的标准并进行收付费。它是一种预付打包收付费方式，在病人住院诊断和治疗方法确定后，医院就预先知道可以收取医药费用的标准;是控制医院通过销售药品耗材逐利，鼓励医院重视医疗质量以及控制医疗服务成本的有效途径之一。
DRGs的优点在于控制医疗服务成本，提升信息标准化程度，可提高医院的医疗质量;缺点则是操作难度大，程序复杂，管理费用高，推广使用受到了一定的限制。
（二）DRGs分组原则
DRGs分组原则包括同一DRGs内的疾病、手术或操作临床过程相似、消耗资源相近;分组遵循归类“逐层细化、大类概况”的原则。
（三）DRGs疾病划分基本原则
DRGs疾病划分基本原则包括疾病不同，即主诊断不同;同类疾病，治疗方式不同，即主诊断和主要操作不同;同类疾病，同类治疗方式，但个体差异显著（个体特征）三类。其中，疾病的诊断和相应的手术操作是DRG划分病例的关键。
二、DRGs分组的框架
DRGs分组的框架即疾病的主诊断，除长期慢性病和精神病外，包括：
一级主要诊断类别（MDC）：如神经系统、内分泌代谢及营养性疾病、消化系统疾病等。
二级诊疗方式：手术治疗（手术室内），其他手术诊疗（指在手术室以外的区域包括治疗室、内镜室、抢救室等完成的内镜诊疗，介入治疗和除放疗以外的物理设备手术治疗，如激光、射频、超声、体外碎石等），非手术治疗（对患者采取的保守治疗，包括药物治疗、放疗及成熟的内科治疗方式）。
三级基本组：如肝胆疾病、阑尾疾病、胃及十二指肠疾病、其他疾病等。
四级细分组：即PCI指数（合并症与并发症、年龄、性别等对资源消耗有影响的因素）。
三、DRGs改革对医院管理的要求建议
（一）强化病案质量与编码管理
DRGs入组正确是医院获得合理补偿的关键，疾病编码的核心不仅是病案室，也包括临床医生，从病案“入口”开始管理。
（二）强化临床路径、诊疗流程规范化
要扩大临床路径的覆盖面，规范诊疗流程，减少不合理诊疗。如急诊科首诊医师在接诊患者后，经初步诊断认为可在观察室接受治疗的不应收入病房;如患者病情复杂，接诊医师一时难以界定收治，须马上请示急诊科主任或院领导指定收治科室等。
（三）强化医院成本核算和成本管理
医院成本核算分为科室成本、项目成本和DRGs病组的成本。科室成本核算是整个成本核算的基础，它可以支撑科室层面的成本控制。项目成本核算主要用于支撑DRGs成本，单病种核算，同时也是医疗服务项目定价的依据。根据项目成本、科室成本的核算结果，计算病例成本，再归纳为DRGs病组的成本。医院全成本、全维度核算是成本控制的基础。
（四）强化信息化支撑体系
与分组器、结算平台无缝对接，开发基于DRGs的医院管理应用。通过HIS接口，保证患者出院以后病案数据能及时上传到分组器;建立HIS与结算平台、分组器的数据链接;改造HIS结算模块，使之能接受分组器返回数据进行实施结算。
（五）制定和完善配套政策
制定基于DRGS的醫疗质量考核与管理以及基于DRGS的人员绩效分配方案，以此建立重点学科的发展政策，引导分级诊疗的实现。
四、DRGs改革设计思路
（一）收付费改革
从建机制入手，以收付费为切入点进行综合性改革，扭转补偿机制，转变医院趋利行为。在整体打包付费下，让药品耗材、检查检验转为医疗服务的成本，而不是创收手段，让医院有积极性去控制成本，将结余用于对医务人员薪酬和医院发展的改革中，实现“腾笼换鸟”。改变医院和医务人员的行为和费用结构，建立医院运行新机制;控制不合理费用增长;通过推行统一的标准，加大医院医疗活动的透明度，使管理部门更加有效地进行监管，关注效率和医疗质量。主要措施如下：
第一，设计一套住院以DRGs为主，多元复合式打包收付费方式。住院主要按病种、DRGS付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;基层按人头;复杂病例按项目。第二，设计一套收费、付费相结合的DRGs体系，即医院向病人收取的医药费用可以将医保病人和非医保病人相结合;医保（含社保和商业保险）和患者支付给医院的医药费用。第三，关注医保端和病人端，实现闭环管理。第四，从国家层面统一分组手册，统一分组权重，统一分组标准工具，每一到两年进行更新调整。第五，从国家层面对DRGs运行情况进行检测，持续调整和改善。第六，探索多方协商确定收付费标准、谈判定价的机制。最后，形成可复制、可推广的DRGs收付费改革路径和模式。 （二）绩效考核与分配改革
绩效考核与分配改革的核心要求是两切断、一转变、八要素。具体如下：
两切断：切断医务人员收入分配与科室经济收入直接挂钩的关系;切断医务人员收入分配与检查、耗材等收入的直接掛钩关系。
一转变：彻底转变以科室收减结余提成的分配模式。
八要素：把工作量、医疗质量、患者满意度、成本控制、医药费用控制、病种以及手术难度、医德医风、科研教学八要素纳入医务人员的绩效考核和分配中，多劳多得，优绩优酬。
总之，绩效分配要打破定价约束，在医院内部建立一套与医院发展相互匹配，体现医务人员劳动价值的分配导向。
五、结语
住院费用支付方式改革是重点、按病种付费是趋势。住院费用是基本医疗保险的保障重点。职工医保中住院费用占到基金支出的61%，居民医保占84%。按病种付费既能避免按服务项目付费下财务风险过分集中于医保机构的弊端，也能避免总额控制下财务风险过分集中于医疗机构的问题，实现了两者之间的均衡。DRGs付费较好地平衡了临床治疗特异性和数据统计均一性之间的矛盾，既最大限度尊重了临床治疗的自主权，又使基于统计分析的管理方式得以实现。
医保DRGs付费目标医保基金不超支，使用更高效，管理更精准。医院诊疗更规范，支出得到补偿，技术得到发展。患者服务高质量，负担得以减轻，结算更便捷。DRGs助力医院建立科学运营体系，建立以预算牵头、绩效收尾，强调过程管控与临床结合的科学运营体系，实现医院的降本增效。
（作者单位为周口市中心医院）
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