浅析管理会计在县级公立医院的实践应用

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　　摘 要 随着我国医疗卫生体制改革的深入和医院管理制度的逐步建立，县级公立医院面临着生存和可持续发展的新挑战，原有的粗放型管理模式已经无法适应医院发展的需求，必须用管理会计的思维和管理工具来帮助医院规划、决策、控制、评价经济活动，提高资源配置效率和医院的运营效益，保障医院的健康和可持续发展。本文从县级公立医院的具体做法来阐述管理会计的实践和应用，旨在进一步提高对管理会计的重视程度，提高公立医院管理层的科学决策和统筹规划能力，提高医疗资源配置效率。管理会计势在必行。
　　关键词 管理会计 公立医院 实践应用
　　一、管理会计在公立医院实施的重要性
　　《管理会计应用指引803号——行政事业单位》财会〔2018〕38号要求：行政事业单位在规划、决策、控制、评价活动中，可以结合实际情况，参照企业相关管理会计应用指引，在战略管理、预算管理、成本管理、绩效管理、风险管理等方面，综合应用管理会计工具方法，推动行政任务完成和事业发展规划实现。文件在公立医院的财务管理中得以不断实践，为医院财务管理工作提供了政策依据。党的十九大报告指出：深化医院卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。
　　随着分级诊疗、药品耗材零加成、社会资本进入医疗市场，医保支付制度改革，公立医院绩效考核等医改措施的逐步深化，县级公立医院面临着生存和可持续发展的新挑战，医院需加快收支结构调整，加快学科发展和综合服务能力的提升，实现从规模扩张向提高效率、重视内涵质量的转变。医院不仅要提高医疗服务水平，提升医院影响力，还要加强财务成本管理，实施全面预算管理，提高医院整体运行效益，减少医疗费用不合理增长的现象。信息技术在医院临床中的广泛应用，也为财务人员参与事前管理、事中监管、事后评价提供了保障，公立医院已不断推进管理会计的具体应用。
　　二、管理会计在县级公立医院的具体实践内容
　　（一）全面预算管理
　　1.实施全面预算管理。通过制定完善的预算管理制度，将医院所有收支纳入预算管理，参与医院整体管理的统筹安排、协调、计划并有效实施，无预算不实施，保证了医院战略目标的实现，也是财务人员参与医院管理的主要抓手。
　　2.预算实行费用归口管理。按照谁花钱谁编制预算原则，将所有的费用支出按归口管理进行预算编制。通过预算，各部门对经营服务目标拥有统一的认识，以产生战略协同效应。预算执行率纳入科室考核，通过预算实施、分析差距、反馈调整，医院就能够不断强化自身特有的竞争优势，以达成既定的战略目标。
　　3.加强固定资产项目投入的論证。大型医疗设备的投入必须有论证报告、财务成本测算，并对设备回收期进行事前论证。
　　4.严格落实“三重一大管理制度”。严格执行已批准的预算和绩效目标，实施动态监控，及时发现执行差异，提出纠正偏差的措施，并对较大的调整变化按照规定程序报批，预算编制和调整必须按流程审批。
　　5.实行预算绩效管理跟踪考核。将预算执行情况纳入年度考核目标，对绩效不佳的原因进行分析，是组织或系统的原因，如目标设置不科学、工作流程不合理，还是能力不强、个人努力程度不够等个体原因。绩效分析评价应当先找出组织或系统的原因，再考虑个体原因。
　　6.加大落实项目绩效评价的力度。行政事业单位在预算管理中，应将决算和绩效结果作为以后年度预算编制的依据和重要参考变量，包括决算编制、决算分析、决算评价和绩效成本管理工作实践，注重和落实项目绩效评价。
　　（二）成本管理
　　落实成本管理，对医院全成本、医疗服务收费项目成本、病种成本进行核算，对临床科室、医技部门、辅助部门、管理部门进行分类核算，使各科室、各部门明确责任、注重质量、控制成本、提高效率，用医院成本衡量员工执行的效率。工作方案和工作流程确定之后，大部分成本就已经确定了，可改善的空间很有限，也就是说，要有效降低成本，需要在工作方案设计时就开始着手。
　　1.重视成本形成的环节，从源头上管理医疗成本，医院成本衡量医工执行的效率。医疗业务工作流程确定后，大部分成本就已经被确定为固定成本，可控的成本很有限，要有效降低成本，需要在制定医疗业务工作流程时就开始参与，使成本管理关口前移。如把复杂的临床诊疗活动标准化，将标准化的管理模式运用到临床实践中，参与医院标准化流程的梳理，通过实施临床路径管理，拟定标准化的诊疗方案、药品和耗材目录，规范临床诊疗服务行为，提高工作效益，降低医疗费用。
　　2.定额成本管理。实行单病种成本核算和限价管理，拟定院科两级成本消耗目标（如百元医疗收入卫生耗材消耗定额、能耗指标、单病种限价）（成本费用项目的核定）。
　　3.医疗收入项目成本核算。运用成本核算数据，在保证医疗质量的前提下，对单病种、检验试剂、高值耗材进行梳理，运用替代法对消耗性卫生耗材的成本进行筛选，从而降低项目成本。
　　4.重视战略成本管理。严格项目投入可行性论证，将预算管理与成本管控有机结合起来，加强投入的绩效评价和跟踪问效，从源头上参与成本支出管理。
　　5.加强成本管理考核。将成本管理纳入科室考核，直接可控成本与绩效挂钩，定期对科室成本定额差异进行分析，成本不利差异从科室绩效工资中扣除。
　　（三）财务分析和运营管理
　　定期反馈医院财务分析报告、科室运营分析报告、绩效评价报告，对医院发展的重点经济运行指标进行监测反馈，对医院经济运行质量指标按月度反馈、预算执行率进行季度反馈。
　　1.通过财务指标分析医院运行质量。通过财务运营指标如资产负债率、资产周转率、流动比率、净资产增长率等可以分析医院资产运行效率、财务风险、债务风险、资产使用效率、资产保值增值等情况。通过平均住院日、门急诊诊次、出院病人数、床位使用率、病房手术例数分析医疗效率指标。 　　2.通过财务分析加强对医院重点运行指标的分析和监测。通过比较法、对标分析法分析医务性收入占比、药品耗材收入比、检查化验收入占比等收入指标，进而可以分析医疗机构收入结构情况、综合服务能力;通过百元医疗收入卫生材料消耗、药占比、百元医疗收入支出、人员支出率、管理费用率等重要成本支出比例可清晰地反映出医院的成本支出结构、支出水平、成本控制水平。为落实好试点城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下、公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右的公立医院医改监测指标提供了有力保障，为公立医院医改工作的顺利推进，发挥了财务监督的作用。
　　3.加强对医院运行效率和效益的事中监督。对医疗收费情况、科室运行情况进行监督和反馈，协助科室做好成本管控和绩效考核。每月经济运行质量分析会，对存在问题进行分析，拟定整改措施，加强过程监管，做到持续改进。
　　4.加快公立医院的业财融合进度。加快了业财融合，持续提升财务在医疗业务中的参与度。财务人员参与信息化建设、临床路径管理、绩效改革、DRGS医保支付改革、卫生耗材管理、医疗质量管理、医疗收费价格测算等各个业务环节，与临床业务高度融合，因此要做到从实践到理论再到实践的持续改进。
　　（四）内部控制制度建设和风险控制
　　梳理和完善内控制度流程，编制医院经济管理工作手册，包括预算管理、招标采购、建设项目、合同管理、内部稽核、财务档案管理、物资管理等业务的流程管理。为防范财务风险，加强内控控制和监督奠定了坚实的基础。
　　三、管理会计在县级公立医院推进存在的问题和应对措施
　　（一）管理会计在县级公立医院推进存在的问题
　　一是县级公立医院财务人员知识水平不高，缺乏宏观战略思维，参与医院管理决策的能力受限，特别是县级以下的公立医院中，财务人员学历层次、人员结构总体不完善，很多基层医疗机构的财务人员为非财务专业人员，未参加过系统的会计专业知识培训，停留在记账、算账的会计基础核算水平上。高端、复合型财务人员极度缺乏，财务人员由于能力不足，参于医院管理和决策的能力严重受限，不能发挥财务的管理职能。
　　二是存在提供的财务信息边缘化，信息滞后，业财融合程度不高等制约财务人员参与管理的现象。提供的财务信息质量不高，没有从医院管理者关注的管理决策角度提供有用信息，导致财务人员被边缘化，对业务了解不够，话语权不高，或者是提供的财务信息滞后，停留在秋后算账的层面，不能满足管理者的需求。
　　三是信息化建设滞后，存在信息孤岛、管理效率不高、数据口径不一致的问题。县级及以下公立医院信息化程度普遍偏低，信息及统计数据口径不一致，没有做到互联互通，财务人员工作强度大，基础核算工作占用了大量的工作时间，工作效率偏低。各级各类部门对数据的需求各异，财务人员被动应对，没有按管理的思维和实际管理需求主动整合信息数据，信息化水平低制约了财务人员管理的主动性、能动性。
　　四是部分公立医院决策层科学决策和统筹发展的能力有待提高，资源配置不科学，配置效率不高，落实全面预算管理有难度，管理被动。
　　（二）加强管理会计在县级公立医院管理中应用的措施
　　首先，要提高县级公立医院财务人员的管理水平，加大学习培训力度，尽快改变账房先生的传统会计模式，鼓励财务人员主动参与医院决策和管理，加快财务人员的转型和管理会计人才的培养。
　　其次，信息技术在医院临床中的广泛应用，也为财务人员参与事前管理、事中监管、事后评价提供了保障，建议县级公立医院加快医院管理方面的信息化建设，加快业财融合进度，提升财务管理效率，将财务人员从烦琐的财务核算工作中解放出来，更好地投入医院管理中去。
　　再次，明确战略规划，提高公立医院管理层面的科学决策和统筹规划能力，减少决策失误和沉没成本，提高医疗资源配置效率。做到“花钱必问效、无效必问责”。同时，加强对公立医院财务预算管理、成本管理的内部和外部监督考核，加大公立医院财务公开力度。
　　最后，通过优化内部业务流程，对各个业务重点环节信息与沟通等方面，结合公立医院实际进行梳理，优化各个环节流程，持续提高医院管理效率。
　　四、结语
　　落实全面预算管理制度，实施和强化成本管理，提高医院精細化管理水平，控制财务风险和运营风险，加大绩效考核力度，让管理会计理论与医疗实践更好地融合，真正实现医院业财融合，形成医院规划、决策、控制、评价的闭环式管理，是管理会计有效落地和实施的保障，医院财务要为管理层决策提供有效的数据信息支撑，让管理决策者“心中有数，管理有据”，为公立医院的高质量发展作出应有的贡献，也是管理会计在县级公立医院实践的重要体现。
　　（作者单位为日照市岚山区人民医院<日照市第二人民医院>）
　　参考文献
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　　[2] 张春丽.管理会计在公立医院财务管理中的应用探索财[J].财经界，2018（12）：149-150.
　　[3] 罗爱华.管理会计在公立医院财务管理中的应用[J].中国国际财经，2017（6）：46-47.
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