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医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨

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  【摘要】病历档案作为医院各项业务档案中不可或缺的一部分,病案首页质量高低,往往直接关系到病历档案的最终价值,对医院影响重大。DRGs作为病案管理的新兴手段,其能够针对患者病案进行更为科学合理的分组,其无疑是提升病案首页质量的重要途径。鉴于此,本研究对病案首页常见质量问题进行了系统的分析,在此基础上提出几点通过DRGs提升病案首页质量的措施与建议,仅供参考与借鉴。
  【关键词】DRGs;病案首页;质量;改善
  所谓DRGs (Diagnosis Related Groups),指的是疾病诊断有关分组模式,其不仅是病案管理的一种方式,同时也是今后我国医疗改革发展的主要方向。DRGs主要是将医院收治的患者实施分类、分组的一种方法,其把患者病例当作分类、分组的基础依据,综合参考患者病例当中对应的住院、性别、年龄、次要诊断、主要诊断以及手术操作等相关项目,根据疾病诊断、出院等实施编码处理,将诸多项目较为类似的患者编成一组,以此来明确患者支付医疗费用标准。众所周知,病案管理作为医院业务管理中至关重要的一部分,其不仅是针对医护人员操作进行规范的重要途径,同时也是构建和谐医患关系的关键方式,如何基于DRGs提升病案首页质量成为各个医院急需解决的重要课题。
  一、DRGs与病案首页的联系
  DRGs进行分类的基础在于诊断,且需要综合参考患者个人因素、疾病并发症、合并症以及手术操作等有关的因素,所以科学合理的疾病诊断编码和手术编码是开展DRGs的重要前提,倘若诊断、编码本身存在错误,则会引发DRGs分组存在错误,引发支付结果方面出现误差。病案首页作为DRGs统计数据的重要来源,DRGs开展进程中,病案首页的影响重大。
  二、病案首页常见质量问题分析
  (一)诊断选择错误。针对现阶段病案首页填写的实际情况进行分析,大部分医护人员容易把患者入院诊断作为主要诊断,导致信息错误。与此同时,医护人员极为容易忽略部分并发症。例如,患者最初被诊断为慢性支气管炎,然而在住院阶段又发生肺气肿、呼吸衰竭等症状,而医护人员没有针对上述并发症进行及时记录。
  (二)诊断书写不规范。对于患者疾病诊断情况书写,传统病案首页主要是根据医院从医经验、习惯进行书写,这种凭借习惯、经验的方式通常都存在一定的局限性,导致其本身不够规范、不够完善,显然无法满足要求。
  (三)手术与操作书写不规范。一方面,针对手术设计的实际操作没有进行规范的填写,在手术类型、手术方法描述方面不够准确。在DRGs中,即使诊断相同,治疗方式不同也会被分到不同的DRGs分组中,即手术组、操作组、药物治疗组。按照相关治疗方式进行分组时,主要手术和操作的选择显得十分重要。既往对于主要手术和操作没有强调其定义和标准,而临床医师也是有的填写、有的不填。手术和操作的项目往往填写不全,特别是诊断性操作,临床医师几乎没有填写的概念。造成主要手术和操作不正确,一般的手术和操作信息大量丢失,无法真正了解临床的全部诊疗情况;另一方面,医学技术的持续发展,临床检查手段越来越多,然而部分医师通常会因为部分客观因素,对检查方面的重视程度不足,使得病案首页方面存在一定程度的错填、漏填现象。
  (四)疾病编码错误。在医院信息化建设不断推进的过程中,自动生成疾病编码已经成为大部分医院广泛使用的方式。然而,因为部分医师对编码不够熟悉,不能够及时针对错误编码进行纠正。与此同时,部分编码员本身的态度、专业问题,同样会引发编码错误的现象。
  (五)其他方面的问题。在面临一些危急重症的情况下,极有可能因为事发突然,医护人员无法准确填写患者具体的信息资料,特别是对于姓名、年龄等基础信息资料。而在后期又没有及时针对相关内容进行更改,导致后期分组出现诸多问题。
  三、利用DRGs提升病案首页质量的途径分析
  (一)加大病案管理宣传力度。从上文分析可以看出,之所以病案首页质量会暴露出各种问题,当中大部分原因在于部分医务工作者本身对DRGs的认知不足。一些医务工作者与管理层甚至片面认为DRGs投入过高,使用大量的人力、物力、财力,最终收获甚微。对医院来说,必须要主动分析当前医务工作者存在的认知问题,制定科学合理的宣传措施,加大病案管理宣传教育力度,通过会议、张贴海报、集中培训、专家讲座等方式,帮助广大医务工作者正确认知DRGs,意识到病案管理不仅对自身工作质量具有促进作用,同时也关系到医院未来的发展。与此同时,还必须要详细讲解DRGs细则,详细讲解病历书写规范、主要诊断选择、病案首页填写规范、ICD编码规则等等,让医务人员深入学习DRGs涉及的全面细节,并将这些规范、细节要求落实到病案首页书写中来,进一步保障书写的规范性、准确性。
  (二)提升病案管理队伍综合素质。从现阶段医院病案管理队伍现状来看,大部分医院病案管理队伍暴露出专业水平不高、老龄化以及观念意识落实等现象,其显然无法满足DRGs的相关要求。众所周知,DRGs对病案质控医师、编码员的专业素质与责任感要求极高,能否打造一支专业的病案管理队伍,直接关系到DRGs的应用效果。这就需要医院引起高度重视,致力于提升病案管理队伍综合素质。具体来说,医院应当主动为病案管理队伍提供进修的平台,组织他们参与编码培训班、质控培训班,引入多元化的培训教育模式,包括在职培训、委培、技能竞赛等,全面提升病案管理队伍综合能力,不断更新其知识体系。除此之外,还需要加强编码队伍交流沟通能力,让编码人员能够经常性与临床医师进行交流沟通,减少因为交流沟通问题引发的错误。
  (三)全面推进病案信息化建设。DRGs的应用离不开新兴信息化技术的支持,只有源源不断地引入新兴信息化技术,全面提升病案首页填写的效率、质量,能够为DRGs提供更为科学、规范的数据。因此,医院必须要全面推进病案信息化建设,不仅仅是简单进行信息化操作,同时还应当通过系统针对病案书写进行实时监控,根据系统中收集的标准,针对病案首页进行动态的评估,在发现病案首页书写错漏的情况,第一时间提醒临床医生进行更改,保障病案首页书写的准确性。与此同时,面对快速增长的疾病种类,医院必须要建立动态更新体系,保障第一时间ICD编码库,同时邀请专业软件工程师进行针对性的优化,全面强化编码库与诊断词条对应链接的准确性诊断。
  (四)建立健全监管及奖惩体系。为有效保障DRGs的顺利应用,还必须要建立健全监管及奖惩体系,将具体的责任落实到个人。具体来说,医院需要定期针对病案首页质量实施通报,并根据病案首页质量建立对应的奖惩体系,奖罚分明,将其与个人绩效、科室绩效进行挂钩,进一步提升奖惩的作用,进一步调动广大医务人员的能动性,全面提升病案首页填写的规范性。
  四、结语
  综上所述,DRGs与病案首页质量之间存在极为密切的联系,通过DRGs的全面实施,并制定针对性的保障措施,能够显著提升病案首页质量,从而有效保障医院病例档案的价值。病案首页质量的提升是一项系统、复杂、漫长的工程,必须要基于DRGs进行不断优化调整,将质量管理落实到细节,促进医院病案首页质量的不断提升,为医院的健康发展奠定扎实的基础。
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