基于PDCA循环管理的病案首页数据质控实践
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【摘 要】目的：探讨PDCA循环管理病案首页信息质量的应用效果。方法 ： 随机抽取2018年7-12月和2016年7-12月住院患者病案首页各630份，对比两组的病案首页信息质量。结果：实验组的病案首页缺陷率（2.07%）明显低于对照组（37.62%）（P<0.05）。结论： 应用 PDCA循环管理病案首页能有效降低首页缺陷，提升病案信息质量，具有良好的应用价值。
【关键词】 PDCA循环管理; 病案首页 ;质量提升
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2019）11--01
PDCA循环又叫质量环，是全面质量管理必须遵循的科学程序，通过计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个阶段的管理，使工作质量在不断循环中得到提高[1]。住院病案首页是患者住院信息的高渡浓缩，病案首頁的填写质量直接影响着医疗信息的真实性，也客观反映出医疗质量和管理水平的高低，同时也是医疗保险付款的依据[2]。某院自2013年使用新版病案首页以来，由于临床医生对新版首页新增项目不熟悉以及填写习惯改变了等因素，导致首页内容存在不少缺陷。针对首页质量问题，于2017年6月对病案首页实施PDCA循环管理，其信息质量明显提升。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取某院2018年7-12月应用PDCA循环模式整理的病案首页资料的630例作为实验组，同时随机抽取2016年7-12月传统模式管理的630例病案首页资料作为对照组，某院共21个科室，每个科室每月抽取5份出院病案，所有病案资料均完整，两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
2017年下半年开始我院将PDCA循环法运用到病案首页信息管理中，严格按照PDCA循环法的4个阶段对病案首页信息进行全程、全面、有效的监控管理。把“持续质量改进”的理念贯彻到底[3]。
2 PDCA循环应用实施
2.1 计划阶段
（1）现状及问题。通过分析对照组病案发现，缺陷主要有：①病人基本情况错填或漏填;②主要诊断选择不正确;③其他诊断填写不规范;④损伤、中毒外因不明确或漏填;⑤入院病情选择错误;⑥病例分型错选;⑦手术及操作漏填;⑧手术切口选择错误;⑨患者离院情况错填漏填;⑩疾病及手术ICD编码错误（见表1）。问题原因主要是：①临床医生 对病案首页信息的质量和重要性认识不足，病案首页填写敷衍应对，书写内容不够全面，科室管理者对病案管理工作不够重视，没有认真细看就草草签名，首页错漏信息没有及时更正;②病案编码人员临床知识欠缺，导致疾病编码不准确，病案录入时审核把关不够细致，专业素质有待提高;③医院HIS系统医生工作站未够完善，首页填写中缺乏信息自动关联项，缺少逻辑错误排除的能力;④病案管理制度执行力度不够，责罚不严。
（2）确定目标。按照国家卫计委《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》的文件要求，住院病案首页应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息，确保病案首页数据质量。
（3）制定措施。根据我院的实际情况制定并完善病案首页信息管理的相关制度，规范管理流程，成立各级病案管理组织机构，明确其职责。
2.2 执行阶段
根据计划阶段所制定的措施和目标逐步执行。
（1）加强和完善病案管理：建立病案首页质量控制组织，各临床科室必须明确各人职责，提高对病案首页质量管理的重要性认识，根据省卫计委的《住院病案首页数据质量评分标准》制定表格，由病案录入人员对每份出院病案首页进行质控，并给予一定的奖罚;
（2）加强与建立和临床沟通管理机制：医院从各个方面来加强各级医师相关专业知识的学习，对病案首页填写要求进行规范指导和长期督导，将《新版住院病案首页填写说明》以及首页填写主要诊断选择等学习课件挂在医院内网，供各临床科室下载学习。并定期举办学习班，对病案首页规范填写的要求、主要诊断及主要手术的选择原则等对全院临床医生进行培训，对于重点易出错或常出错的问题病案管理人员直接到科室同医生们进行沟通指正，特别是对主要诊断的选择问题，务求同医师们意见一致，最大限度减少病案首页中的错误;
（3）提升病案管理人员专业技术水平：病案管理人员定期进行相关的专业知识学习，每人都必须熟悉病案首页信息质量管理，编码人员要求考取国际疾病分类技能认证证书，熟练、正确编码;
（4）完善病案首页信息导入：完善医院信息管理（HIS）系统，设置首页必填项管理，通过设置必填项提示，减少病案首页错漏缺陷情况的发生，提高病案首页填写准确性和完整性;
（5）病案管理责任明确：从病案归档前填写、质控，到病案归档后录入、质控、上报，明确每位责任人的具体负责内容，病案室质控人员定期向临床医师反馈首页的书写情况，并提出实用性的建议。
2.3 检查阶段
根据计划阶段和执行阶段对病案质量管理的实施情况进行检查。
（1）完善病案首页信息检查机制：首页填写程序中设定对部分容易出错或漏填项目进行自动检查和逻辑检查，对此部分病历加强审核，由病案录入人员对每份归档病案首页进行核查，将错误信息整理成表格，反馈给医生并提出修正意见;
（2）加强病案质量管理：提高病案管理质控意识，建立科室自查自纠，病案室、医务科终审核查的院科两级质控机制。临床科室重视首页填写，充分发挥三级医师查房作用，指导资历浅的医师正确填写病案首页，最大限度减少主要诊断和手术等相关项的填写错误，最后由医务办质控小组对各科室终末质量进行抽查，将发现的病案质量错误信息传达给各科室医生进行整改及根据相关规章制度进行处理。对病案首页进行全过程的质量控制，保证信息上报质量。
2.4 处理阶段
根据检查结果总结经验，进行改进，巩固成绩的同时，找出不足，进入下一个循环。
（1）奖惩并举：每月将病案首页的错误率进行公布，并将病案首页填写错误率较多的科室在病案管理委会上进行通报，病案室和医务科每月对病案首页填报缺失情况进行考核，并将考核结果与科室绩效挂钩[4]。
（2）建立质量反馈机制：病案室质控人员每月将病案首页缺陷信息整理成表格反馈给科室，同时也反馈医务科，对普遍存在的共性问题进行综合分析，查找原因，提出整改措施及目标，并作为新问题转入下一个循环。
3 结果
经过PDCA循环管理后，病案首页质量明显提升，有些缺陷已经消失，还剩下的几项缺陷将进行重点整改，并寻找新的可优化之处以进入下一个PDCA循环。 实验组的病案首页缺陷率为 2.07% ，明显低于对照组的 37.62% （P<0.05）。
4 讨论
PDCA作为不间断的质量管理过程，绝不可能通过一次循环一蹴而就[5]。只有通过不断的精细化的持续推进才能提升病案首页质量，病案首页数据才能更好地服务于医院的管理、临床和科研工作，对医院健康长效发展具有积极的推进作用。
参考文献
刘小雅.PDCA循环提升病案首页信息质量[J].中国病案，2014，15（5）：12-13.
全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术[M]北京：人民卫生出版社，2010：437
马丽平.关于医院评审工作的思考[J].中华医院管理，2012，28（11）：801-803.
明星辰，方孝梅，明星.PDCA循环提升病案首页信息的应用实践[J].中国病案，2013，14（7）：12-13.
夏志宏.PDCA循环法在医疗质量管理中的运用与体会[J].中国卫生事业管理，2004，20（4）：209-210.
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