DRGs付费的现状分析和探讨

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　　[摘要] 文章分析了目前我国DRGs付费的现状，然后进一步阐述在实施过程中存在的问题，在这基础上提出相应建议，期望对实际工作中DRGs付费推广有积极意义。
　　[关键词] DRGs付费;成本核算;付费标准
　　[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）02（c）-0193-04
　　Analysis and Discussion on the Status Quo of DRGs Payment
　　GUO Qing， LAI Shu-ping
　　Jiangxi Chest Hospital， Nanchang， Jiangxi Province， 330006 China
　　[Abstract] This paper analyzes the current status of China's DRGs payment， and then further elaborates the problems in the implementation process. Based on this， it puts forward corresponding suggestions. It is expected to have positive significance for the promotion of DRGs in actual work.
　　[Key words] DRGs payment; Cost accounting; Payment standard
　　 目前，我國医保付费方式是按医疗服务项目付费居多，其他方式（包括按人头、按病种、按服务单元等）配合或混合使用，但数量上占据多数的还是按医疗服务项目付费。在深化医药卫生体制改革中，推行按病种付费是重要内容之一，也是医保付费方式改革的必然趋势。在按病种付费中，主要形式有单病种付费、DRGs付费等。单病种付费是病种付费的较为初级的形式。相比单病种付费，DRGs付费是按病种付费中较为系统科学的形式，未来DRGs付费将是付费改革的一个方向。
　　1  DRGs付费方式概述
　　 DRGs付费是依据疾病诊断分组，将病例按照病情的轻重、并发症、合并症、风险、消耗等情况再细分归类为各个疾病诊断组，以组为单位分别确定定额支付标准。DRGs付费的基本出发点：医保部门不是按照病人在院接受的医疗服务项目费用与医院结算，而是按照患者疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付费。根据病情、治疗方式等差异会有不同的DRG编码相对应。这种支付方式能最大程度对医疗资源占用进行约束，规范医疗行为，促使医院管理逐步精细化，推动医疗机构内部运行机制改革，但是会有出现医疗服务不足的可能性。
　　 相比按项目付费，DRGs付费是具有绝对优势的。不仅可以有效控制费用出现不合理情况，减少过度医疗，而且能最大程度提高医院的服务效率。医保付费采取DRGs付费方式有利于投保的患者和承保方对医疗费用的控制和节约，对控制医疗费用快速增长有明显成效。相比单病种付费，DRGs付费是具有相对优势的：它能覆盖整个疾病谱，覆盖范围广，而单病种付费方式覆盖面有局限性，受益的群体远小于DRGs带来的;单病种付费比较适合应用于医疗付费改革的初级阶段，而DRGs在国外地区已经有相当丰富的实践，有许多成功经验可以借鉴，DRGs是病种付费中较科学的形式。从世界范围的实施效果来看，DRGs不仅是有效控制医疗费用的工具，也是促使医院转变模式的重要手段。
　　2  DRGs付费现状
　　 DRGs付费制度是目前世界上普遍认可较为科学的，并由世界卫生组织推荐的支付方式。但目前它在我国推行的时间并不长，也并没有全面推行，尚处于探索与试验阶段。其实，我国学者从上世纪80年代末就开始关注DRGs，2004年引进国内，并同步引入北京，到目前已经十多年了。北京市和云南省是全国各省市中探索DRGs付费较早的地区。2011年，北京首次选取6个定点医疗机构试点108种DRGs付费初见成效。随后，北京在2013年将DRGs付费应用于新型农村合作医疗的支付改革中。北京在除了扩大病组覆盖面外，还将改革范围朝着二级医院推广。全国其他地区中，云南省是推行DRGs付费比较早的。2012年云南省禄丰县、玉溪市等地开展新农合DRGs付费制度改革试点工作，形成了特色模式，取得一定的成效。云南还成立了国内首个DRGs管理专业委员会，将试点的经验正在积极推广，扩大试点范围。2015年8月，国家卫生计生委下发《关于进一步加强疾病诊断分组协作工作的函》，要求进一步加强DRGs协作组建设，为试点DRGs付费推广形成助力。2016年12月，国务院下发《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发[2016]78号），其中提到重点任务：“鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式”。2017年，国家卫计委召开了按疾病诊断相关分组（DRGs）收付费改革试点启动会，深圳、新疆克拉玛依和福建三明被列为3个试点城市，推行的是我国自主设计的《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》，该规范已经成为国家标准，诊断和操作也将逐步完善，不断进行动态调整。我国的DRGs付费尚处于起步阶段，虽然试点地区取得了一些成效，但试点地区也是部分病种组，实际应用的数量很有限，并没有覆盖全病组。与此同时，许多其他城市尤其是农村地区，现有的条件还未达到DRGs付费的要求，完全没有开展DRGs付费。我国DRGs付费推行尚需更多的实践探索。
　　3  DRGs付费实施中存在的问题
　　 虽然我国开始试点DRGs付费已经十多年，试点效果明显，但推广进程较慢。面对医疗费用增长和医保基金的吃紧的现状，相对来说DRGs付费发展的速度和规模远不能满足现实的需要，发展相对滞后，实际可操作性不强。通过对目前DRGs付费现状进行分析，除必要的实施硬件外，该文认为在实际推行中还存在以下问题影响其实施效果。 　　3.1  DRGs付费标准制定科学性不足
　　 受到软、硬件条件限制，我国DRGs付费并未广泛推广，对DRGs成本核算、标准的制定等研究和实践并不丰富。目前，在我国试点DRGs的地区，确定DRGs付费标准主要是依靠过去发生的病例的历史费用作为依据，再进行修正。各地区修正这一数值的方法又略有差异，有些地区使用同级医院近年住院费用平均数再略下调，又或是直接以同级医院的平均数等。总之，大體上还是以医疗费用确定作为付费标准。采用历史费用作为基准得出的结果往往还是基于过去按项目付费下的费用数据，有的甚至存在不合理费用，这样的制定付费标准的方法，合理性和准确性不足。这种方法没有考虑实际治疗中医院所消耗的医疗资源和医院的运营成本以及当下的价格波动水平等因素。该方法存在不科学的因素，制定的付费标准偏离，会导致无法充分发挥DRGs付费的控费作用。在实施DRGs时，公立医院不清楚病例组的实际成本，也就更谈不上合理控制成本。
　　3.2  DRGs病例组成本核算薄弱
　　 DRGs成本核算是需要建立在病例分组信息和成本数据两部分的基础上的。目前我国公立医院DRGs成本核算方法和模型等方面的相关研究尚处于探索阶段，多为借鉴国外的相关理论，且具体实践中应用方法和实践不多。有些地区进行病例组核算时采用项目成本叠加的方法，有些地区是采用作业成本法，不同方法核算下的成本有差异。核算方法差异会给成本横向对比带来困难。我国在DRGs成本核算体系构建方面并不成熟，且各地区DRGs付费下的成本核算方法各异，造成实践得出的成本核算结果有偏差，进而影响付费标准的制定。DRGs付费下公立医院如果连真实的病例组的成本信息都无法准确获取，那么控制医疗费用增长的积极作用将大打折扣。DRGs病例组的成本也是制定付费标准的参考依据，成本不清晰将直接导致付费标准脱离实际。
　　3.3  病案信息可用性有待提高
　　 患者的病案首页其实是其整个在院期间治疗信息的浓缩，里面包含许多相关内容，是诊治过程的高度概括。在病案首页中可以得到患者的基础信息（例如年龄、性别等）、诊断情况（例如主要诊断、合并症和并发症发生与否等）、治疗信息（包括医院感染、治疗结果与转归等）、住院天数、费用等。病案信息是DRGs付费方式实施的数据来源，国际疾病分类系统（ICD）的填报准确性和病案首页的高质量是实施DRGs付费方式的前提和关键所在。入组环节是DRGs付费的重要一环，DRGs分组依据其实来自于病案首页，它提供了获取信息的客观和便捷的渠道，准确的数据是保障DRGs付费效果的基础。本身病案首页信息就是较为宏观的信息，一些临床的细节性信息并未一一反映，如果连基本的宏观信息都无法准确的提供，那么这样的病案信息的可用性就会大幅降低。
　　 一方面，目前现有的病案信息质量并没有达到病种付费的要求，书写规范性有待进一步提高，一些手术操作填报并不详实，信息的准确性有待进一步提高，这些都制约了DRGs付费的推广。目前我国有许多医院尤其是不发达地区，信息系统建设落后，病案人员对疾病分类掌握水平不足，诊断信息的准确性和一致性都需要进一步提高，信息的不准确将使DRGs付费无法发挥应有的作用，成为制约其发展的重要因素。
　　 另一方面，缺乏统一疾病诊断和手术操作编码。近年来，许多医院都在陆续使用国际疾病分类系统（ICD），病案编码的统一性对DRGs应用有着直接影响。目前，我国暂时未统一病案编码库版本，各地区使用病案编码版本都不一致。以广东和北京对比为例，广东目前使用的是ICD-10国际版和其省内版本的ICD-9-CM-3手术操作编码，而北京用的是ICD-10临床版和ICD-9-CM-3临床版。病案中编码版本的差异会造成各地区数据横向对比性不强，制约了大规模DRGs付费。
　　3.4  医方参与积极性不高
　　 DRGs付费尽管在控制医疗费用上涨方面效果显著，但是这种支付方式对整个医院经营、管理方式会提出新挑战，所以推广该方式时必须得到医疗机构和医务人员的主动配合。对公立医院来说DRGs付费对日常经营和成本方面相比过去要求提高。有些医院基础弱，内部管理粗放，成本方面管控效果不佳，在实际推行时，这些医院按照过去的模式运营容易造成入不敷出，付费标准完全无法弥补付出的医疗资源。这就容易造成这类医院对DRGs付费持有消极态度，作为主要参与主体积极性不高。
　　 为配合推行DRGs付费方式，公立医院需额外投入大量的人力、物力，更新现有的信息系统，医护人员在临床上也会增加工作量。但是目前医保付费改革中并没有涉及提高医方积极性的相关政策。医方积极性不高给DRGs付费的实际推行中无疑增加了人为困难，而且这将影响该项政策推行的可持续性。
　　4  推行DRGs付费的建议
　　 鼓励DRGs付费是我国现阶段推进复合式付费改革的内容之一，也是深化医药卫生体制改革，推进医疗卫生事业健康发展的重要一步。该文在综合分析DRGs付费在我国推行的现状以及实施中的问题的基础上，提出以下建议。
　　4.1  构建DRGs成本核算体系，科学制定付费标准
　　 DRGs成本核算是实施DRGs付费的重点和难点，也是保障公立医院实现最优综合收益的关键。DRGs成本核算与项目成本相比更加复杂，需要更多的信息支撑。所以，一方面政府部门应尽快统一和明确成本核算的方法，并在公立医院进行全面推广，为各地区进行病组成本测算提供指导和科学依据。在制定付费标准时，医保部门应以采取考虑了疾病医疗资源消耗的DRGs成本为依据来合理确定DRGs付费标准，而不是简单地以医疗费用为基准，尽可能使付费标准接近实际成本。尽快建立动态定额付费调整机制，将地区发展状况、物价水平、医疗服务能力等纳入综合考虑范围，让付费标准与实际情况相一致。除一般经济因素需要考虑外，对制定现有付费标准时还需具有前瞻性，为日后进一步调整预留部分弹性空间。另一方面，公立医院应积极开展DRGs成本测算和研究，搭建各种成本核算模型，丰富具体实践，构建科学的DRGs成本核算体系。精细成本核算，用数据说话，强化医院内部管理，为深化医药卫生体制改革和调整相关医疗卫生政策提供必要的数据支撑。公立医院清晰掌握成本数据，为日后DRGs付费下控制医院成本和提高运行效能打下坚实的基础。 　　4.2  增加DRGs付费试点地区，大力推广DRGs付费
　　 当前，我国只有少数地区试点DRGs付费，而且这些试点地区也仅仅选择部分医疗机构进行尝试，试点入组的病例有限，从试点的范围来说相对较小。各地区相关配套制度存在差异并且不健全，操作流程上有着不规范的情况。一方面，在国家层面进一步增加试点地区，扩大应用的范围，各地区应积极响应试点DRGs付费，不仅仅是扩大实行范围，还要在试点地区推行符合我国国情的DRGs付费，为我们走出一条自己特色的付费道路丰富实践经验。另一方面，在已经试点的地区可以增加参与试点的医疗机构，丰富试点个体数量，可以从省级层面和三级医院向地市以及二级医院深入，纵向发展DRGs应用深度，增加基层DRGs付费的实践。在这一过程中可能会出现满足不了实施条件的部分地区和医院，可以先从建设实施条件入手，一步一个脚印扎实推进。
　　4.3  建立编码字典库版本，提高病案信息质量
　　 病案首页的信息量丰富，是推行DRGs付费时设定标准、入组等环节的数据来源，两者关系是非常密切的。DRGs付费标准的设定关键是需要通过病案编码和信息系统来完善医疗费用信息的收集、整理和分析。临床个体数据在每份病案中体现，病案信息规范化管理对提高整个病案信息质量有着积极作用，信息的准确有助于DRGs付费的顺利开展。目前，我国尚未建立起统一的疾病诊断与手术标准编码字典库，各地区使用版本不一，这给DRGs付费工作的实施和推广造成阻力。疾病诊断和手术操作等病案信息的正确详细填列是分组正确的必要条件，基础信息的统一编码、接口规范是DRGs入组准确的前提。相关部门应结合我国临床实际情况加快相关编码版本的统一、修订和完善，建立统一版本的编码字典库，加强信息可对比性。规范基础信息，以此筑牢推广DRGs付费的基础。
　　 与此同时，病案信息的质量直接与公立医院有着紧密联系。为了提高病案信息的质量公立医院应从两个方面着手：①院方要重视病案管理。通过信息化系统加强病案管理，加快数据库建设和管理。借助专业的信息软件提高病案管理效率和效果，及时准确地提供患者在院期间的具体信息，有效提高医院病案管理质量，为DRGs付费的推行保证准确的数据源。②提高病案人员的专业水平。专业病案管理员的工作质量直接影响着病案信息的准确性，在信息收集和分析的时候起到了不可替代的作用。医院应该提高对病案管理这个岗位的重视程度，从岗位招聘、安排、培训等方面重视人员素质的提升，尽快建立高素质的病案管理员队伍，为DRGs付费的推广实施提供人力支持。
　　4.4  调动医方积极性
　　 医院作为DRGs付费的利益相关方，又是医疗服务的直接提供者，是支付方式改革的重要参与人。在推行时，应适当考虑增加该项工作的专项经费，以弥补医院在开展DRGs付费的时候额外增加的投入，同时增加病种相关的信息建设的资金投入，尤其是增加落后地区和医院财政专项支持。对实施DRGs付费效果较好的地区予以奖励，鼓励各地区积极推行DRGs付费，充分调动医院及医保部门的积极性。
　　5  结语
　　 经过诸多实践证明，DRGs付费方式是有效控制医疗费用的不合理增长，提升医院服务能力、提高公立医院运营效率、节约医疗资源消耗的方式之一。DRGs付费方式也是国家正在积极鼓励推广的医保付费形式。推进DRGs付费对目前控制医疗费用，改善群众就医体验，缓和医患关系都有着积极的意义。
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