论新医改形势下的成本核算问题
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作者: 尹明明
摘 要：文章分析了新的医药卫生体制改革的背景和医院实行成本核算的必要性以及存在的问题，同时提出了相关的解决方法。
关键词：新医改形势 医院 成本核算
中图分类号：F234.2 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2011）07-182-02
一、新的医药卫生体制改革(以下简称新医改)的背景
当前，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009―2011年)》已正式发布，相关医改配套文件也正在陆续出台。此次新医改是我国医药卫生改革发展中具有里程碑意义的一件大事。新医改集中体现了党的十七大精神，始终贯穿公共医疗卫生公益性这条主线，首次提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务”，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革。“积极稳妥开展公立医院改革试点”，这是深化医药卫生体制改革的核心内容之一，也是解决群众反映强烈的看病就医问题的重点环节，国家拟在三年内投入8500亿元于这项惠民的新政策。
新医改摒弃市场化路线，回归公益性，提出了基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，承诺政府在基本医疗卫生体制中的责任，不断增加投入，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻。为维护公立医院公益性，缓解老百姓看病就医难的问题，实施方案还明确，要推进公立医院补偿机制改革，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府负责对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费。公立医院属于差额拨款医院，医院要得到长足发展，根本上还是要依靠自身通过改革。
二、新医改形势下医院实行成本核算的必要性
医院现在推行的仍然是不完全成本核算，是一种粗放型的成本核算形式，没有固定模式，缺乏一个准确的量化标准，与现行财务制度不配套。现行的成本核算只是简单地将科室的各项支出直接计入科室医疗成本，还有许多应计入成本的项目未计入成本，这种不完全成本核算制度下的成本数据，因缺少重要的成本内容而难免失真，不能完整反映各科室在医疗活动中所消耗的物化劳动和活劳动的价值，不利于成本分析和考核。目前“优质、高效、低耗”的运作模式已被公认为是医院可持续发展的主要方向，医院在“低费率、保大病“的全民医保政策的情况下，只有增强自身的积累和发展能力，才能继续生存和发展。新医改的基本方向、思路和政策框架，对现行医院会计制度及其改革将产生重要影响。在这种大环境下医院实行成本核算，对医院本身和卫生事业来说，具有十分重要的现实意义。
三、医院实行成本核算存在的问题
成本核算是医院经济管理的基础工作，核算工作的深度和层次直接影响医院成本管理的成效。当前，许多医院实行以科室为单位的核算方式，开展科室核算的医院大多按收支结余提取奖金。通过这种核算方法，较为有效地控制了支出和科室之间奖金发放的过度失衡问题，却存在以下种种弊端。由于受科室本身业务性质的影响，科室之间人均收支节余相差悬殊，如果各科室提奖比例相同，将注定某些科室奖金高，某些科室奖金低。如果采用各科室不同的提奖比例来解决科室之间的收入水平差异问题，由于不同的提奖比例只能主观确定，必然使方法失去其客观公正性和科学性。对各科室的成本约束并不严格。收入高的科室即使在支出方面存在着较大的浪费，也很容易拿到相当高的奖金，而收入低的小科室即使在支出上相当节约，对提高科室奖金也意义不大。
并且很多医院对于管理、后勤、服务科室没有进行分科室核算，造成上述科室管理者对本科室的支出漠不关心，管理费用缺乏有效控制和监督机制。不知道一段时间本科室的支出都有哪些，人员支出有多少，物资消耗有多少，占用的固定资产折旧有多少，业务及公务支出有多少，支出随意性较强，容易造成损失浪费，缺乏对管理费用的控制和监管体系。同时由于管理费用在医院总成本中占有较大比重，摊入科室成本成为科室不满的焦点。
实践中医院的实物管理不规范，影响了成本核算的准确性和完整性。由于药剂科和器械科在会计核算中要等发票报销完毕，办理了出入库手续后才计入当月科室成本，加之个别科室在淡、旺季收入水平不同，在上报成本时把一部分成本隐瞒不报，留作下期使用。在医院的财务报表中，就会发生各月份收支配比相差很大的现象，造成会计信息的失真。
医院财务未进行规范的固定资产折旧核算，虽然符合医院会计制度的要求，但不符合医院全成本核算的要求。由于行政事业单位的会计制度不要求对固定资产计提折旧，长期以来许多医院对在用的各类固定资产在财务账上未进行折旧核算，而是计提修购基金。很难如实按每件固定资产反映出其原值、已提折旧及净值情况，更难做到准确全面。
四、医院成本核算问题的解决方法
首先，必须提高对医院全成本核算及预算管理的认识，尤其是增强院领导及各科室主任的认识。使他们认识到医院全成本核算及预算管理是医院经济管理工作科学化、制度化、规范化的基础，对医院今后发展有着重要意义。因为医院全成本核算涉及到各种间接费用的分配标准，如水电费、垃圾清运费、对外宣传费、绿化费、保洁费、洗涤费等是以各科室占用的建筑面积为标准，还是以人员数量为标准或是以其他项目为标准，这要经过院领导及科室主任根据医院实际情况充分协商共同确定。医院的非盈利性质决定了医院服务收费不可能完全市场化，因此医院提高效益的重点是通过实现成本核算，从而达到减少浪费，降低消耗和提高工作效率。其次，应加强成本费用控制，严格审核费用开支，降低运行成本，提高效益。医院应精简机构，合理设置工作岗位，以岗定责、定员及定酬，通过实施绩效考评和激励机制控制人工成本。财务部门协助医院制定成本费用的开支范围、标准和费用开支的申请、审核、审批、支付程序，严格控制各项费用的开支。降低卫生材料成本，加强对各科室卫生材料购进、领用、分配等环节的管理和控制。结合业务量的波动，加强医院经营管理、水电能源消耗管理，对办公费用进行动态定额、定量管理。最后，医院应定期分析、考核成本管理的效果。将实际发生的成本费用与目标成本、上年实际成本、同行业成本进行纵向和横向比较，查明成本升降的原因，对有效降低成本的经验要予以合理推广，对实际发生和预算定额存在的差异要认真分析，寻求降低成本的方向和途径。对不适宜的成本定额指标要进行及时修订，保证指标本身的先进性和合理性。为调动职工主动控制成本、节约资源的积极性，促使医院各科室合理有效地配置医疗资源，应将各个科室期间内的费用、控制指标、服务效率指标等纳入绩效评估，对其作出客观公正的评价，并将科室成本管理的效果直接与个人效益挂钩。
只有切实实行医院的成本核算，才能适应新医改政策下的医疗环境，合理有效地利用现有的卫生资源，增加医院的原始积累，降低医疗服务成本，减轻患者负担，推动医院资金的良性循环，提高资金的使用效率，最终有效地提高医院的竞争力。
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3.谢钢.完善财务管理制度促进医院内部控制[J].现代医院管理，2006（2）
4.李静，张秀伟.公立医院开展成本核算工作的现实环境分析[J].中国卫生经济，2008（1）
（作者单位：孝感市中心医院 湖北孝感 432100）
（责编：若佳）
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