解读重疾险新规范

来源:用户上传      作者: 李　辉

　　由去年一场“重疾险风波”引发的对重疾险的定义工作终于完成。2007年4月3日，中国保险行业协会与中国医师协会，推出了我国第一个重大疾病保险的行业规范性操作指南――《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《使用规范》），并要求8月1日后，市场销售的所有重疾险产品必须遵照新定义。
　　重大疾病保险是目前保险公司最受关注的险种之一，买过的人很多，考虑购买的人也很多。但是去年对于重疾险“保死不保生”的讨论，让大家都很犹豫。现在《使用规范》终于出台了，那么，它是否解决了过去的问题？我们是否需要等到8月1日再购买新产品？老客户的保单能否享有新《使用规范》规定的权益？带着这些问题，我们还是来认真研读一下《使用规范》。
　　
　　保障范围并未明显扩大
　　
　　《使用规范》根据成年人重大疾病保险的特点，对最常见的25种疾病定义进行了统一和规范，其中发生频率最高的6种疾病列为必保疾病。保险产品如果以“重大疾病保险”命名，保障范围中必须包括这6种疾病：恶性肿瘤；急性心肌梗塞；脑中风后遗症；重大器官移植或造血干细胞移植术；冠状动脉搭桥术和终末期肾炎。
　　这是因为从世界各国的经验来看，重大疾病保险所保障的多种疾病中，发生率和理赔率较高的疾病基本都集中在这里，这几种疾病对整个产品的价格影响最大。
　　通过比对《使用规范》和现在的产品定义，我们可以看到变化并不明显。新定义中有些定义对理赔更宽泛（比如急性心肌梗塞，增加了一条可选的条件）；同时，也有一些定义还是老保单宽泛（比如重大器官移植术，减少了胰腺移植手术）。从这一点上很难说《使用规范》扩大了保障范围。
　　
　　《使用规范》实施的积极意义
　　
　　常常有客户向我反映，各家保险公司的产品太多、太乱了，自己想要清清楚楚挑出一款适合自己的保险实在太难。其实，单纯的寿险和意外险保障利益非常明确，很容易理解；而养老保险只要具备一些基础的数学知识，也不难比较。“乱”就乱在以重大疾病保险为代表的健康险种上。
　　几乎每家保险公司都有自己主打的重大疾病保险产品，然而各家产品的名字不一样，保障的疾病数目、种类不一样，对疾病的定义也不一样，甚至同种疾病的名字都不一样。再加上多样的保障期限和缴费年限，对于非专业的投保人来说，当然很难去区分这些产品间的细微差别了。
　　而这次《使用规范》就是对重大疾病保险产品做了很多规范化的工作，大大降低了普通投保人对比不同产品的难度，改善了这种混乱的状况。例如，前面提到有6种必保疾病，还有19种保险公司可以选择使用，这25种疾病的名称和定义必须按《使用规范》的要求使用。如果公司增加《使用规范》以外的保障疾病，则必须置于上述疾病的后面，并且予以区别说明。这样即使您对比两个保障范围不一样的产品，也可以一目了然，看出它们的主要区别在哪里。
　　《使用规范》中的“规范化”是比较全面的，除了疾病名称、疾病定义，对于产品的展示宣传、除外责任、术语释义等问题也尽可能地细化了，特别是涉及到理赔的一些概念，比如“专科医生”、“六项基本日常生活活动”等等，极大地方便了客户了解产品，减少理赔纠纷。所以说：《使用规范》对整个行业和客户都是利好，客户不再需要为专业术语花费心思，增强了投保信心，公司则可以更加专注于提高服务的品质，形成良性循环。
　　
　　老保单是否遵循《使用规范》的规定
　　
　　《使用规范》要求到8月1日，所有重大疾病保险合同都应当符合本规范。对本规范施行前已经签订的重大疾病保险合同，只要求“保险公司要做好相关服务工作”。
　　这实际上是一个“很有弹性”的说法，给了各家公司选择的权利。目前信诚人寿表示，信诚重疾险的老保单将全部自动升级为新标准保单，但保费不增加。而在理赔时，如果某疾病新定义宽泛，就按照新定义进行赔付；如果某疾病原来的定义更宽泛，就仍然沿用原有保单规定。合众人寿和人保寿险也表示将在理赔时采取“从宽”原则。与此同时，国寿、平安、新华和泰康人寿等保险公司纷纷表示，正在研究制定相关的过渡措施，但目前还没有确定的计划。
　　从前面的分析可以看出，由于保障范围并无大的变化，近一两年的产品平滑过渡到符合《使用规范》并不太难。但是，对于历史较长、市场占有率较大的公司，如果老保单全部沿用新标准，也就意味着当时保险公司的测算有变，其中所要承担的成本和损失都是巨大的。这也是各家保险公司对于推出过渡期间的措施更加慎重的原因。
　　一个现实的问题是，正在考虑投保重疾险的客户该怎么办？要等到8月1号以后吗？如果只是考虑疾病定义我觉得没有必要，因为尚方宝剑其实早已在我们手中。2006年9月1日开始实施的《健康保险管理办法》第21条明确规定：
　　“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”
　　不难理解，按照此管理办法的规定，即使客户的情况不完全符合保险条款的定义，只要符合通行的医学诊断标准，就可以获得赔偿。而所谓“通行的医学诊断标准”，当然是会随着医疗水平的进步而改变的，这无形中扩大了保险产品的保障范围。所以很多公司新年后推出的新版健康险，虽然疾病定义没有改变，保费却还略有增加。
　　要知道《使用规范》只是行业内的自律性规范，而《健康保险管理办法》是保监会正式颁布的法规，效力不容置疑。《使用规范》中的疾病定义还需要定期修订（目前没有明确修订的期限是个遗憾），而《健康保险管理办法》的这一条规定就封死了保险公司的后路。所以，我不建议为了等待《使用规范》而延误投保，尽早获得保障才是最重要的。
　　
　　Tips
　　
　　投保重大疾病保险时要注意什么？
　　首先，消费者应该根据需求认真选择合适的重大疾病保险产品，遇有不明白的地方可向业务员或保险公司咨询。
　　其次，决定投保重大疾病保险后，需回答个人健康及家族病史等与投保有关的问题，投保人和被保险人一定要仔细阅读并如实填写投保单。如果相关情况没有被如实告知保险公司，将来申请给付保险金时可能无法得到保险保障。
　　最后，投保人和被保险人一定要在投保单相应落款处签上自己的名字，没有投保人和被保险人的亲笔签名，往往会引起纠纷。
　　
　　投保重大疾病保险后要注意什么？
　　投保人在收到保险合同后应再次仔细阅读合同的具体内容，对合同有疑异的地方可以向业务员或保险公司咨询。重大疾病保险通常设有10天的犹豫期（犹豫期的起始日为投保人书面签收保单日），投保人若发现购买的产品与自身需求不相符时，在犹豫期内退保，保险公司会全额或在扣除保单工本费后无息退还已交保险费，并且自始不承担保险责任。投保人若在犹豫期后退保，将会有较大的费用损失。
　　如果投保人选择分期缴纳保险费，为保证保单的有效性，投保人要按期缴纳保险费，逾期未缴保险费，超过60天的宽限期后，保险合同效力中止。在保险合同效力中止后两年内，投保人可以向保险公司申请恢复合同效力，保险公司做出是否同意复效的决定，双方协商并达成协议，投保人补交保险费后，合同效力恢复。自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险公司有权解除合同。
　　
　　如何申请给付重大疾病保险金？
　　重大疾病保险合同中均有“保险金申请”条款，在发生合同约定的保险事故后，应及时通知保险公司，并按“保险金申请”条款中的要求，准备相关资料向保险公司申请给付保险金。需要提供的与确认保险事故有关的证明和资料主要包括：保险合同、被保险人身份证明、专科医生诊断证明等。

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