我国医保管理理念和机制创新研究
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作者: 赵文龙
摘要：加强和创新社会管理是我国进入新时期、新阶段面临的迫切课题。医保管理作为社会管理中的一个重点和难点领域，在现阶段还存在不少突出矛盾和问题。本文以医疗保障领域的社会化管理创新为出发点，通过对当前医保管理中“散、乱、假”等症结的实证剖析，指出医保管理缺乏创新、在管理理念和管理手段上落后及不适应现实需要的发展。在此基础上,建议应着眼于社会管理创新,树立“大医保”的管理理念；通过运用现代信息技术手段，努力构造“大医保”的管理架构和信息网络平台，探索以“大医保”管理路径解决现代医保管理中的诸多难题。
关键词：医疗保障；社会管理；创新
中图分类号：F842.6文献标识码：Ａ 文章编号:１００３－９０３１(２０11)11－００61－０3DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2011.11.16
2011年以来，党中央反复强调要加强和创新社会管理。医保管理作为社会管理中的一个重要领域，在管理理念、管理机制和管理手段方法等方面还存在诸多与人民群众日益增长的健康保障需求不相适应的地方，“看病难、看病贵”的局面尚未得到根本改观，迫切需要通过加强和创新医保管理，加快解决事涉千家万户且影响社会和谐安定的医保领域中的突出矛盾和问题。
一、当前医保管理存在的难题及其特征表现
笔者认为，目前我国医保管理实践中主要存在三大问题：
一是“散”。国民医疗保障制度设计的分散性、碎片化特征明显。国家对医保管理缺乏顶层设计，社会医疗保险基金地域分割、城乡分割严重，国家、省、市、县等各个层面的医保基金统筹和支付标准不一，人为拉大保障差距，不利于减少社会不和谐因素。同时，对于能分担政府医保负担的商业健康保险并未纳入相关制度规划统筹推进。
二是“乱”。医疗机构乱看病，社保机构乱报销，助长过度医疗风气，浪费有限医疗资源。从近年来我国新型农村合作医疗（以下简称新农合）实施情况来看，伴随新农合报销比例逐年上提，医生所开处方就越大，价格就越高，费用就越多，农民感受就越贵。这导致国家对百姓的医疗保障补助支出越多，百姓自身承担的医疗支出反而越来越大的不正常现象。
三是“假”。患者与医院合谋，开假处方，出假病历，套取医保资金挪作他用，导致真正需要看病的人承担更加沉重的负担。据湖南省益阳市的一项抽样调查统计显示，当前城镇居民的保险医疗费用支出中，虚假治疗等不合理医疗支出的比例竟高达29.6%①。
综上，医保管理中“散、乱、假”三大顽症的存在，严重损害了真正需要看病治病的普通群众的切身利益，严重削弱了保险制度促进医疗服务的作用，严重制约了医保水平的提升，不利于我国社会管理的效率和公平，已经成为我国建设全面小康社会、推进和谐社会建设过程中迫切需要解决的一个现实问题。
二、对医保管理存在难题的原因分析
从医保管理中存在的“散、乱、假”的问题特征来看，既有管理理念层面的原因，也有管理机制和管理手段上的原因。
（一）管理理念还比较落后
这是造成“散”的主要原因。由于我国社会化的医疗保障制度建设脱胎于计划经济，主要依靠各地、各部门自下而上地逐步试点、摸索前进，这就导致我国的医保制度建设从一开始就缺乏统筹规划的制度基础。特别是在我国向市场经济社会过渡过程中，包括医保管理等社会管理的内容长期被忽视，对目前面临的医保管理难题还习惯于单就医保管理中的一些细枝末节的具体问题展开处理。然而，近年来国内外的医改实践都明确显示，医保管理是一个社会工程、系统工程，必须摒弃划分不同地区、不同部门、不同人群、割裂社会医保和商业医保狭隘的医保管理理念，代之以全面系统的、立足于社会管理创新的“大医保”管理理念。
（二）管理机制特别是监督机制缺失
这是造成“假”和“乱”的主要原因。在当前的社会环境下，我国正处于经济和社会的转型期，社会价值观念、经济利益分配都面临着深刻变化和调整，原有的一系列行之有效的社会规范正迎接新的挑战，与现代市场经济相适应的社会诚信制度建设还处于试错时期和磨合阶段。这表现在医保管理领域，主要是医疗市场的利益机制缺乏行之有效的规范性约束，传统的医疗保险制度不仅未对医疗费用的不合理增长发挥控制作用，反而助长了医疗费用的过快增长。医患双方在缺乏专业化、独立性的第三方监督管理的条件下，特别是借助医疗市场信息严重不对称之便，在个体经济利益最大化的驱动下，通过个体的不受有效监督的自由逐利行为导致了集体行为的非理性，降低了社会的集体性福利，造成医保管理中的“假、乱”怪象层出不穷。
（三）管理手段不适应现实需求
由于缺乏“大医保”的管理理念，在医保管理的数据基础、信息系统等方面缺乏规范化的统一标准，这就为形成以病人为核心的全国统一、城乡统筹、社会医保和商业医保彼此融合、无缝衔接的医保管理机制带来许多障碍。同时，医保市场有效监督机制的确立，必须通过发挥市场约束的作用来实现。而市场约束要充分发挥作用，又必须以增强医保市场透明度为基础[1]。但目前由于缺乏“大医保”信息管理平台，无论是普通公众还是保险机构，在及时准确地获取医疗服务信息、药品价格信息、诊疗效果信息以及对相关信息进行完整准确的解读等方面均存在较大障碍，不仅制约了医疗市场的透明公开，也使医保管理效率和效果无从提高。
三、以“大医保”理念创新医保管理的路径探讨
在当前的经济社会管理条件下，应对医保管理难题，特别是从根本上解决医保管理的“散、乱、假”等顽症，应当从创新医保管理理念、完善医保管理机制和改进医保管理手段等关键环节入手，着力构造“大医保”管理网络，畅通“大医保”管理路径，通过充分运用现代信息技术手段提升医保市场透明度，促进社会医保和商业医保作用的共同发挥，形成医保管理的合力，加快提高人民群众健康保障水平。具体实施路径可概括为树立一个理念、运用两种力量、搭建四个平台。
（一）树立一个理念：以服务病人为中心的“大医保”管理理念作为创新医保管理的价值取向
如前所述，当前社会管理亟待创新，作为社会管理重点领域之一的医保管理也迫切需要创新。对医保管理而言，首要的就是作为行动先导的思想理念要创新。如果医保管理的思想理念不创新，还是沿用僵化的管理思维和偏狭的管理视野，则医保管理机制和医保管理手段的改进完善就无从谈起。笔者以为，当前主要应将原有的“小医保”管理理念扩展为“大医保”管理理念，要坚持按照科学发展观以人为本的总要求，切实围绕广大人民群众不断增长的医疗健康保障需求，以服务病人为中心，统筹设计规范化、标准化，涵盖各类基本医疗保险和补充医疗保险、社会医保和商业医保有效衔接、全国统一的医疗保障制度，充分实现全社会医保的公平，彻底改革现行制度“碎片化”、不公平的弊端，增强医保制度的普适性和吸引力。只有通过全面树立并坚持“大医保”理念，才能为统筹完善医保管理格局乃至创新社会管理提供坚实的价值基础和明确的行动方向。
（二）运用两种力量：以综合政府和市场两种力量协调作用的“大医保”管理机制作为创新医保管理的制度动力
政府和市场在医保管理中各有优劣。单独依靠政府力量，医保管理的成本将居高难下，医疗服务的质量和水平也难以不断提升；单独依靠市场力量，医保的公平性和普适性将难以达成，市场中的投机行为、道德风险也难以避免。只有建立“政府+市场”的管理机制，既互为补充又互为制约，形成政府和市场这两种力量相互协调、共同发挥作用的机制，才能比较好的推动医保制度健康持续的发展。当前主要应在高度重视发展社会基本医保的基础上，更加重视发挥商业健康保险的积极作用，将社会基本医保和商业健康保险统筹纳入“大医保”管理框架，推动形成优势互补、良性互动、兼顾公平与效率的“大医保”发展格局，这将是未来我国医保管理发展的一个重要方向[2]。
（三）搭建四大平台：以畅通“大医保”信息网络的管理手段作为创新医保管理的技术保障
为使“大医保”管理理念落到实处，除了从制度设计上统筹规划“大医保”管理制度外，更加重要的是要从强化外部监督和市场自我约束着手，治乱打假。这就必须畅通“大医保”信息网络，通过运用现代信息技术手段构建多元互联、实时共享的“大医保”管理信息网络，促进医保市场信息透明度提升，为创新医保管理、实施“大医保”管理提供技术保障。为此，笔者建议可搭建四大平台。
1．打造医疗机构之间的管理信息共享平台。这是运用信息手段促进医疗市场透明规范的基础措施。建议配合新医改建立居民健康信息档案库的要求，对纳入医保的医院按照医疗服务行业统一标准建立行业内通用互联的医疗管理信息平台。参保病人就诊时应全面实行实名制，病人就诊医疗信息以其身份证号码为检索标记，适时进入这一医疗管理信息平台[3]。国家卫生监督部门、社保机构和商业健康保险机构可以通过该平台信息监督检查医院对参保患者的诊疗行为，居民本人或其授权的第三方可在不同医院通过该信息平台查询居民个人的过往诊疗信息，减少重复检查和医疗资源的不必要占用，优化诊疗方案。
2．打造保险机构之间的管理信息共享平台。保险公司作为补充医疗保险和健康保险的重要提供者，在“大医保”框架内占有重要的一席之地。建立保险业内标准统一、相互联网的健康保险信息平台，不仅有利于保险公司加强自身业务管理，提升健康险服务水平，从而稳步扩大业务覆盖人群，更为保险业与医疗服务业的行业信息共享互通创造了条件。保险公司应以其客户信息管理系统为基础，根据健康险业务特点，建立相对独立的健康险信息管理系统，并以客户身份证号码为标记，适时将客户承保和理赔健康险的信息输入该信息平台。参保人通过该信息平台，可以及时查询在不同保险公司之间投保健康险的情况；保险公司也可通过该信息平台查询新投保人的过往投保和理赔信息记录，这既能帮助保险公司优化对投保人的承保方案，又能从技术上防范少数投保人多方投保、恶意骗保的道德风险行为。
3．打造医疗机构与保险机构之间的管理信息共享平台。因为这一平台的建设横跨保险行业与医疗行业，在实践操作中具有相当的难度。但这一步对于构建“大医保”管理网络又具有举足轻重的作用，没有这一跨行业的信息互通互联，“大医保”管理的探索就无法落实。为此，建议由政府主导，统筹规划、统一标准，强制推进医疗机构与保险机构之间的信息共享平台的建设。鉴于我国部分地区保险机构实施“医保通”工程的实际，目前保险机构与医疗机构之间在实现直接的互联互通上存在困难，因此可以考虑先由医疗行业和保险行业的行业信息平台之间实现对接联网。联网后，医疗机构可在病人授权下查询其参保信息，保险机构也可在投保人授权下查询其就诊医疗信息，实现医疗信息和保险信息的双向传递。通过这一信息平台，发挥保险机构对医疗行为的第三方监督评价作用，及时引导病人优化选择医院和医疗方案，促进医疗机构的竞争，提升服务。
4．打造保险机构与社保机构之间的管理信息共享平台。这一平台的建设是整合各种医保制度，促进“碎片化”的医保管理机制向统一化、无障碍化转变的关键。建议以社保机构的医疗保障信息平台为基础，对保险业的健康险行业信息平台开放联网接口，创新建立涵盖基本医疗保险和商业健康保险的“大医保”信息平台。通过该平台，广大的参保群众可以享受一体化、无障碍、可自由流通、无缝衔接的高质高效的健康保障服务。保险机构在参保人授权下，可以查询社保机构对参保人的医保报销审核情况，帮助社保机构进一步复审相关情况，减少医保报销理赔差错率。同时，保险机构通过及时查询投保人在基本医疗保险上的参保、理赔信息记录，在承保新客户时可以帮助其针对客户参保基本医疗保险的具体情况，优化制订保障更到位、价格更优惠的商业健康保险承保方案，在理赔时也可实现保险机构与社保机构的联动审核和一站式医疗结算服务。
四、结论
加快探索构建“大医保”管理格局，完善医保领域的社会管理创新，不仅是深化医改、推进医疗利益格局调整的需要，更是完善国民医疗保障制度、提高百姓看病满意度的需要。通过树立以服务病人为中心价值取向的“大医保”管理理念，统筹运用政府和市场两种力量协调作用的管理机制，构造以四大信息平台为重要管理手段的“大医保”管理网络，实现以人为本的医保管理规范化、统一化、透明化、有序化和便捷化。
（责任编辑：陈薇）
参考文献：
[1]赵文龙.重庆市健康险发展现状及制约因素浅析[J].中国保险，2011（1）.
[2]傅子恒.医疗保障城乡“一体化”制度创新探索――“湛江模式”的成功与不足[J].保险研究，2011（7）.
[3]张柯庆.医院医疗保险管理的实践与思考[J].南京医科大学学报（社会科学版），2010（2）.
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