小儿腹部损伤

来源:用户上传      作者: 曹洪涛　任春清等

　　小儿腹部损伤以男童居多，男：女为2.275:1，其损伤特点为发病急、病情复杂、并发症多，同时腹部闭合性损伤的诊断较为困难，易发生误诊、误治。
　　
　　病　因
　　
　　小儿腹部外伤的主要致伤原因为车辆挤压、高处坠落、重物砸伤、跌打、踢伤等。腹部损伤早期诊断的重点是判断有无腹腔内脏器损伤。由于年龄小，患儿常不能提供明确详细的病史、受伤经过及准确的疼痛部位，检查时又不够合作，常处于烦躁不安、恐惧的状态。小儿腹壁肌肉组织少，腹壁薄软，触痛反应差，腹膜刺激征不明显，诊断较为困难。患儿伤后病情发展变化快，应激能力差，尤其是肝、脾破裂及大血管破裂出血，容易产生失血性休克，且休克时间出现较早，难以纠正。由于患儿循环血流量少，血容量与体重比值呈负相，少量出血即可发生休克；同时患儿对创伤后失血及感染的耐受能力差，也易发生休克，且来势凶猛。小儿腹腔器官柔软，外力作用使之较成人创伤面积大，极易造成严重的脏器损伤。另外，患儿大网膜发育不完善，空腔脏器穿孔及腹腔感染不易局限，易发生弥漫性腹膜炎及脓毒血症。因此，因实质脏器损伤及血管破裂出血引起的失血性休克以及因空腔脏器破裂引起的严重感染是危及患儿生命的主要原因。
　　
　　诊　断
　　
　　腹部闭合性损伤诊断的关键是确定有无腹腔内脏的损伤以及伴发腹外脏器损伤的程度。对于有下列情况的就要考虑有内脏的损伤：①早期出现休克；②有持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状，并有加重趋势；③有固定腹部压痛和肌紧张；④呕血、便血或尿血：⑤腹部出现移动性浊音。
　　早期正确诊断和及时处理是降低损伤死亡率的关键，但要注意有无腹部以外脏器的损伤。研究显示，腹部闭合型损伤伴发腹外脏器损伤占31.3％，尤以脑、肺、骨折多见。
　　
　　治　疗
　　
　　非手术治疗绝对卧床休息，禁食，密切观察血压、脉搏、血氧，动态检测血色素及血细胞比容，根据病情需要反复行B超、CT检查，并做好随时中转手术的准备。对于儿童，非手术治疗的意义受到大多数专家的认同。非手术治疗的腹部闭合性损伤脏器多为肝脾实质性脏器损伤。有资料显示，非手术治疗指征为：①血流动力学稳定或者经过复苏治疗的患者血流动力学能够稳定者：②腹部体格检查中没有腹膜炎体征；③影像学上没有腹腔或者腹膜后间隙并存损伤而且需要手术处理的患者。
　　手术治疗手术指征：①伤后即出现休克，短时间抗休克处理临床症状无改善；②持续性腹痛或腹部压痛，伴有腹膜刺激症状者：③伤后进行性贫血，输血后情况无改善；④腹腔穿刺获得不凝血或混浊炎性液体；⑤B超、CT提示有腹腔脏器损伤或腹腔中等量积液；⑥x线检查膈下有游离气体，膈肌抬高或局限性肠管扩张，节段性液气平面。
　　麻醉选择气管内插管加静脉复合麻醉为宜，开腹后有计划、有步骤地探查，避免遗漏病灶。术中应遵循先控制出血，再实质脏器，后空腔脏器；先上腹，后下腹的原则。对实质脏器损伤者术中应根据脏器损伤的时间和程度，迅速作出正确的判断，术中遵循能修补的尽量予以修补保留；对修补困难，可能危及患儿生命安全的再行切除。手术力求简单、迅速、准确、有效，任何延长手术时间的做法均会增加重要器官的负担并危及患儿的生命安全。对胃肠道穿孔为避免过多胃肠内容物污染腹腔，应暂时封闭穿孔，以控制胃肠内容物继续外溢，再进一步探查。术后有效地控制感染，严密观察腹部体征，监测生命体征变化，加强营养支持，维持水电解质平衡，也是不可忽视的重要环节。
　　有资料统计显示，腹部闭合性损伤各脏器的受伤机会分别是脾脏26.2％、肝脏15.6％、小肠16.2％
　　腹部闭合性损伤是否需要剖腹探查，必须慎重考虑。当出现腹胀、肌紧张、生命体征恶化、胃肠道出血或X线检查膈下有游离气体等任一项时，最好立即探查。

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