社区卫生服务工作实现四突破
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作者: 邓晓燕 陈 虾
近年来，国务院有关部门和地方各级政府大力推进社区卫生服务体系建设，政策措施不断完善，服务网络逐步形成，服务功能日趋完善，社区卫生服务发展呈现出良好态势，工作取得了积极的进展。
社区卫生服务机构如雨后春笋般破土而出，很多城市实现了全覆盖，基本实现了有社区就有社区卫生服务机构的“一对一”格局。
机构建设日趋成熟
全国城市社区卫生服务网络得到较快发展。截止到2006年底，全国开展社区卫生服务的地级以上城市有278个，占地级市以上城市总数的98.2％；市辖区789个，占市辖区总数的92.8％；县级市250个，占县级市总数的67.8％。全国共建立社区卫生服务中心5000多个，社区卫生服务站将近18000个，与2005年相比，开展社区卫生服务工作的地级以上城市增加8个，市辖区增加37个，县级市增加53个。
各地在建立社区卫生服务体系过程中，一方面大力调整城市现有卫生资源，对政府举办的一级医院和部分二级医院、街道卫生院以及企事业单位基层医疗机构进行转型改造，鼓励大医院支持社区卫生服务网络建设，同时引导社会力量参与发展。据卫生部调查，社区卫生服务机构由政府及所属医疗机构举办的占60％，企事业单位举办的占17％，其他社会力量举办的占24％。同时，各地不断加大对社区卫生服务机构设施、设备等投入力度，开展社区卫生服务机构标准化、规范化建设，服务条件得到明显改善。
另一方面，加强社区卫生服务机构与医院、预防保健机构的分工合作，构建新型城市两级卫生服务体系。一些地区疾病预防控制、妇幼保健和卫生监督等机构向社区派驻专职人员，工作重心下移，强化城市公共卫生体系的网底。各地区积极引导和组织大中型医院与社区卫生服务机构建立稳定的医疗服务协作关系，推进医疗资源纵向整合，完善双向转诊流程和规范，采取检查检验互认，方便病人合理选择医院和专科医生，并推动医院将恢复期的患者及时转回社区康复。
数量的增加的同时社区卫生服务机构的服务内容也在不断改善，很多地区作了有益探索，并且逐渐形成自身特色。
服务功能不断完善
各地社区卫生服务机构不断完善社区公共卫生和基本医疗服务功能。社区卫生服务机构广泛开展健康教育、计划免疫、儿童保健、孕产妇保健以及传染病防治、慢性病管理工作，在公共卫生工作中发挥了越来越重要的作用。
毛群安指出，社区卫生服务不同于医院，它是以预防为主，以公共卫生服务为主，防治结合，大部分以健康人为服务对象。社区卫生服务机构改变服务模式，走进社区，为老年人、残疾人提供上门服务，方便群众看病就医。一些地区通过建立“全科医生团队”、“家庭医生责任制”、“片区医生负责制”等形式，为社区居民提供综合性、连续性的责任制健康管理服务。各地社区卫生服务机构根据中医药“简、便、验、廉”的特点，配备中药饮片、中成药、针灸等，配备中医药人员，为社区居民提供中医药服务，充分发挥了中医药和民族医药的特色和优势，受到群众欢迎。
以北京为例，北京市6月5日推出家庭病床管理办法、双向转诊管理规范和建立社区卫生服务团队责任制三项举措，以支撑社区卫生服务功能的转变。例如，规范家庭病床服务的主要对象是老年人和残疾人。三类患者可以申请家庭病床：诊断明确，需要在家庭进行治疗、护理的：出院后恢复期仍需继续康复的；自然衰老，主要脏器衰竭，需要姑息治疗和减轻痛苦的晚期癌症患者等。
更多的医学院毕业生走进社区，更多城市大医院的专家在社区坐诊，为社区医生“补课”。更多便民措施逐一“上马”，以及国家政策的支持使更多的医生选择了社区。
队伍建设得到加强
在谈到社区卫生服务发展面临的一些问题时，毛群安曾表示，人才匮乏，基础设施薄弱，地区间发展不平衡等问题制约着社区卫生服务的发展。他说，卫生部将在社区卫生服务政策落实，投入力度，人才队伍建设上进一步加强。
目前，全国从事社区卫生服务工作的卫生技术人员达26万人，其中医生12万人，护士10万人。各地普遍开展了全科医师、社区护士的岗位培训，建立医院临床培训基地和社区培训基地，针对社区主要疾病开展适宜技术培训。同时，积极鼓励大医院医生到社区服务，采取“对口支援”、“千名医师下社区”、“老医生进社区”等措施加强社区卫生服务能力建设，一些地区要求大医院临床医生晋升高级职称前至少要到社区工作半年以上，一些地区政府出资吸引大医院高职称离退休医生到社区开展医疗服务，多种途径提高社区卫生服务能力。
北京的社区卫生服务要求团队工作要做到“三个明确、六个开展”，即明确管理范围、居民主要健康问题、干预措施：开展以了解居民主要健康问题为目的的社区健康诊断；开展以药物与非药物干预组合相结合的疾病诊治；开展以四种慢病为主的慢性病规范管理：开展以治疗、康复及舒缓照顾相结合的家庭病床服务；开展以危险因素干预为核心的健康咨询与健康教育：开展以重点人群为对象的预防保健服务。如果因居民不满意导致考核不合格，该团队将面临转岗或下岗。
药品购销、收支两条线等政策的实施又给社区卫生服务工作带来了新内容，形成了具有中国特色的服务模式。
积极探索运行机制
据毛群安介绍，卫生部门也在积极探索社区卫生服务机构运行机制，让医疗机构进一步回归公益性。目前，卫生部门已经采取了四项措施，推进社区卫生服务运行机制的改革。
一是探索实行收支两条线管理。北京、上海、杭州、深圳、成都等地区探索实行社区卫生服务机构收支两条线管理，切断医务人员个人收入与医疗收入的直接联系，社区卫生服务机构全部收入上缴，支出纳入预算管理，实行全员聘用制，建立以服务数量、质量、患者满意度为主要内容的考核分配机制，取得了一定的效果。
二是改革社区卫生服务机构的药品购销方式。北京、宁夏等地区开展药品政府统一采购、集中配送，压缩药品流通环节，弱化药品对社区卫生服务机构的补偿作用，降低药品加成率，有效降低了社区药品价格。
三是探索建立政府购买公共卫生服务的有效管理方式。各地区普遍明确了政府财政对社区公共卫生服务的补助标准，天津、上海、江西等地进一步明确社区公共卫生服务项目，建立资金筹集分配、经费核定和绩效考评体系，加强追踪问效，着力提高财政资金使用效率。
四是探索进一步促进基本医疗保障进社区。通过试点探索，江西省在推进建立城镇居民基本医疗保险制度中，建立参保居民社区首诊、分级医疗、双向转诊制度。上海、镇江等地实行城镇职工基本医疗保险经费社区预付制，引导“小病”医疗进社区。沈阳、成都、银川、西宁等地在城市医疗救助工作中，实行社区首诊、分级医疗、双向转诊，贫困居民在社区即可获得医疗救助，经社区转诊，还可享受“大病”的住院医疗救助，深受贫困居民欢迎。
有专家对记者说，社区卫生服务机构运行机制的改革是打破“以药养医”、保证社区卫生服务公益性的前提，也将为医院的运行机制改革提供借鉴。
打破“以药养医”有待政策推进
据统计，目前，我国80％以上的药品是通过医生开处方，由医院药房卖给患者。医院处于药品零售的垄断地位，成为利益集团、逐利主体。医院卖药、以药养医，使医疗费用逐年提高。数据显示，2005年全国医院门诊医疗费收入高达2 918，7亿元，药费比例高达52％。
“医药卫生行业当前存在诸多问题的根源在于医药不分业、以药养医的体制，医药分业是国际通行做法。”中国医药商业协会副会长王锦霞接受记者时表示，在她看来，社区卫生服务无疑是医药分业的有益尝试。
专家认为，在发展社区医疗中可先实施医药分业，社区医院只备急救药品，不设零售药房。医生开具处方，由社会药店调配，使资源优化配置，并为医药分家创造条件。社会药店没有政府投资，没花纳税人的钱，却通过公开的市场竞争给百姓提供了优质服务，减轻了国家财政的负担。
要想改变“以药养医”的制度，关键是要斩断医院、医生和药品之间的直接经济利益联系。而社区医疗服务运行机制的收支两条线的管理，无疑为打破“以药养医”提供了基础。据了解，目前，收支两条线采用社区卫生服务管理中心对下属各站统一财务管理，各站经费由中心统一拨付，收入上缴中心，从而切断医疗服务人员和服务收入之间的联系。’ 要打破“以药养医”的体制，必须对现有的公立医疗机构进行改革，改变其不合理的补偿机制。目前，政府财政投入与人民群众对卫生保健的需求增长之间的矛盾仍很突出，公立医疗机构的补偿机制仍不合理，公益性质薄弱，医疗保障体制不健全等，这些都有待下一步的医改政策加以解决。
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