走近我国医疗保险制度

来源:用户上传      作者: 本刊编辑部

　　背景新闻　来自劳动保障部的最新消息称，我国将在全国范围内基本建立城镇职工医疗保险制度，力争覆盖人数达到5000万左右。实行医疗保险制度后。职工看病所需小额医疗费或门诊医疗费应从个人账户中支付，大额医疗费或住院医疗费由统筹基金支付。
　　
　　医疗保险是什么?
　　李　军
　　
　　“一根筷子容易断，一把筷子折不断”，“一个篱笆三根桩，一个好汉三个帮”。这些浅显简单、通俗易懂的道理，可能就是产生医疗保险的最原始的动因吧!
　　说到医疗保险，还得从风险谈起。俗话说：“天有不测风云，人有旦夕祸福。”所谓风险，是指发生不幸事故的可能性。从风险的来源看，可分为自然风险和社会风险。美国影片《泰坦尼克号》风靡全球，人们为片中男女主人翁浪漫而纯洁的爱情故事所感染，同时亦为被大海无情吞噬的鲜活生命而悲泣。风险一旦发生，将对当事者及其家庭带来巨大灾难和不幸。事实上，自从人类产生的那一天起，生活的环境中就充满着各种各样的不测和风险，比如地震、洪水、火灾等自然风险，还有老龄、疾病、失业等社会风险。我们生活在一个充满风险的社会里。为了生存，人类从没有停止过与自然界的抗争，并积累了大量丰富的经验。但是来自自然力量和人类社会本身因素的风险却依然客观存在，有的来势更加凶猛。科学技术为人类带来了高度的物质文明。也降低了部分风险，但又在不断“制造”许多新的风险。如核能的开发与利用为人类生活带来了诸多便利，但一旦核泄露将严重威胁人类生存环境和健康；再如汽车的发明与使用为人们提供了交通方便，但因意外交通事故致死致残的人逐年增加。
　　可能有些人会说我是在夸大其辞，危盲耸听；可能还有些人认为：一辈子都平平安安，从未遭遇过什么灾难和不幸。不错，这正说明了风险发生具有损失不确定性的特点。就某个人而言，不幸事故不一定会降临在他的头上，但就整个社会群体而言，意外事件是必然要发生的，否则政府也不必投入大量人力财力设立“119”、“110”、“120”、“122”等急救和报警台了。风险一旦发生。必然会造成当事人的财产损失或人身伤亡。就拿疾病风险来说，某个人患病的风险是不可预测的(即不知道自己会不会患病?何时患病?患何种病?)，而对群体来说，患病的现象是肯定存在的，患病的风险是可以预测的(如癌症、心脑血管意外等，可以通过数理统计的方法计算出人群中的患病率)。一个人患了感冒、腹泻之类的小病，因医疗费用不高，并未感到什么经济压力。但若患了癌症这样的难治之症，对于一般的家庭就可能造成难以承受的沉重的经济负担。计划经济年代有“公费医疗”和“劳保医疗”作依靠，而市场经济时代可没有这种“不吃白不吃”的“免费的午餐”了!如果没有一定的医疗保障机制作后盾，有的患者可能会倾家荡产，因病致贫；有的患者可能会消极就医，因贫致病。
　　人们在长期的实践中找到了多种抵御风险的办法，其中最好的办法是依靠群体的力量来抵御风险。这就是保险。而专门用来对付疾病风险的方法就是医疗保险。医疗保险既有国家举办的社会医疗保险(属于基本医疗保险)，又有商业保险公司举办的重大疾病健康保险(属于补充医疗保险)。社会医疗保险就是国家通过立法形式，强制要求单位和个人交纳保险费，建立医疗保险基金。当参保人因病获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿。商业健康保险是按照商业保险的方式运作。通过与投保人签定保险合同，向众多的保险参加者收取保险费，建立保险基金，用来对少数不幸身患保险责任范围内疾病的患者提供保险金赔偿。无论是社会医疗保险还是商业健康保险，都体现了参保人之间风险共担、损失分摊、互助共济的共同特征，使所有参保人通过参加保险都得到了一份风险保障。对健康者来讲，参加保险使个人及家庭有了安全感；对患者来说，参加保险使自己有了经济依托，不至于因病致贫。
　　“众人拾柴火焰高”。共同抵御疾病风险是人类的本能，团结互助是每个人应尽的社会责任。为了自己及家人的幸福和安宁，我们必须增强风险防范意识，居安思危，及早打算，合理安排，积极参加医疗保险。
　　
　　医疗为何要保险?
　　袁智军
　　
　　我国的公费、劳保医疗制度，曾对保障职工自身健康、促进经济发展，维护社会稳定发挥过重要作用。但是随着经济体制改革的深入，这种制度的弊端也日益暴露出来。在这种制度下职工一旦生病，全部医疗费用就由政府、企业来负担，对医患双方都没有制约机制。导致医药费用增加太快。职工医疗费用的增长速度大大超过了同期财政收入的增长速度。国家和企业的大包揽淡化了职工节约医疗费用的意识，“小病大养”、“一人公费。全家吃药”的现象十分普遍，且无法禁止。医疗机构也大量开出贵重药、进口药甚至非医疗用品，盲目进口和滥用CT、磁共振等高档设备，乱收费、高收费的现象非常严重。这些不正常的现象使国家、企业不堪重负，大量的医疗费用不能及时的报销，最终导致职工生病不能得到及时的治疗，损害了职工的切身利益，同时也违背了国家实行公费医疗的初衷。另外，以前的公费、劳保医疗覆盖的范围也非常有限，只限于机关事业单位、全民所有制的企业及一部分集体所有制企业的职工。改革开放后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业的职工和个体工商户，基本未纳入以前医疗保障的范畴，故而不利于保障这些劳动者的合法权利。
　　新的医疗保险体制将克服原来公费、劳保医疗的弊端，建立社会统筹和个人账户相结合的多层次的医疗保障体系，实现医疗费用由国家、企业、个人3方共同负担，实现社会各单位的互助共济。国家将成立专门的部门来管理医疗保险的基金。同时，私营企业、外资企业的职工和个体户等都被列入保障的范围。目前我国的基本医疗保障水平很有限，一般都有一个支付的最高限额，这对一些重大疾病的医疗保障是远远不够的。职工可根据自己的情况，通过购买商业保险来提高自己的保障水平。
　　总之，进行医疗保障体制的改革无论是对国家还是对个人都有重要的意义。建立完善的医疗保险体制是我国改革的重要内容，也是实行市场经济的重要保障。作为新体制下的劳动者，我们一定要打破传统“生病靠政府”的观念，树立忧患意识，主动积极参加医疗保险，和国家、企业一起面对疾病风险。
　　
　　医疗保险保什么?
　　曾　乾
　　
　　目前，老百姓对医疗保险的认识主要有两个误区。一是认为医疗保险是患病时的经济负担，如果自己没生病，保险费就白缴了。二是认为医疗保险是“保险箱”。只要缴纳保险费，就万事大吉，什么病都能保。
　　那么，医疗保险到底是不是一种经济负担呢?答案是否定的。医疗保险可以补偿因疾病带来的医疗费用，但其精神实质是“人人为我，我为人人”。在日常生活中我们常常见到“一方有难，八方支援”的义举。但实际上不是每个人都被这种幸运的阳光普照着。爱心和义举没有制度的约束，也就是说，没人规定我们必须这么做。而

医疗保险在某种意义上说，则对爱心和义举有约束力。一人患病支付的医疗费用由众多的投保者分摊，每个参加保险的人都可能享受阳光的温暖。人们在参加医疗保险后的短时期内的确不知道自己是否会患病、会生什么病。之所以参加保险，是因为预期一旦患了病能减轻自己的医疗费用负担。如果在保险期内健康平安，应该感到幸运和幸福，所缴纳的保险费并没有白缴，它可能已用在了患病的投保人身上。“虽然我不认识你，但我要感谢你。”这句公益广告词表达的正是这样的情感。从这个意义上说，医疗保险不是经济负担，而是一种健康投资。
　　医疗保险也不是万能的“保险箱”。大学生黄某毕业后进入某企业工作，该企业为本厂职工缴纳了医疗保险费。黄某于1999年3月做了近视眼矫形术，当地社会保险机构拒绝为其支付费用。应该说该机构的做法是正确的，因为近视眼矫形术不在医疗保险保障的范围之内。我国现行的城镇职工基本医疗保险制度保障的是基本医疗需求。那么，什么是基本医疗?划分基本医疗与非基本医疗或特殊医疗的标准是什么?从理论上讲，确定基本医疗服务应该遵循的原则是：与经济发展水平和各方面承受能力相适应，公平与效率相结合，成本与效果相统一。值得注意的是，基本医疗是动态的、发展的概念，在不同的经济发展阶段和不同的地区，其内容和标准会有所差别。因此，基本医疗是指政府依据社会经济发展水平，卫生服务能力和大多数人的需求，为城镇全体劳动者提供的一定水平的医疗服务。
　　我国社会经济发展水平存在较大差异。现行城镇职工医疗保险基本上是由国家提出指导性原则，制定最基本的给付范围与标准，各省市根据实际情况在一定范围内适度调整。因此，居民不仅要了解国家有关部门颁布的相关文件，还有必要了解当地实际运行的医疗保险做法。这样才能明确医疗保险保什么，保到什么程度以及不保什么。以国家规定的基本医疗保险诊疗项目为例，下列的治疗项目是不予支付费用的：①各类器官或组织移植的器官源或组织源。②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。③近视眼矫形术。④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。需要指出的是，肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓移植以及血液透析等治疗项目，基本医疗保险只支付部分费用，而不是全部费用。另外，非疾病治疗项目如美容、健美、减肥、增胖、增高等，基本医疗保险也不予支付费用。由此可见，参加了职工基本医疗保险也并不是万病无忧。
　　既然基本医疗保险制度只能保障基本医疗需求，那么如果希望在患病时能得到特殊的医疗服务该怎么办呢?最简单而又有效的办法是参加商业医疗保险。商业医疗保险是基本医疗保险制度的重要补充部分，其医疗服务更加特需化和对象化。随着居民保险意识的加强和参保人数的增加，基本医疗保险和商业医疗保险必将发挥更大的作用。
　　
　　医疗保险如何保?
　　刘新军
　　
　　我国医疗体制改革的目标是“建立社会统筹与个人账户相结合的模式”，即一改过去由国家或企业一包到底的做法，而是由国家、单位、个人3方出资，共同抵御疾病的风险。国务院有关文件指出“以职工的工资总额为基数。按8％的比例提交医疗保险费。其中，6％由单位出，2％由个人出。在单位的6％中，按30％的比例和职工自己提交的部分一并划入到职工的个人账户下，余下的70％划人到统筹基金中。”根据各地的实际情况，上述比例在经济状况不同的地区可能会稍有调整。个人账户的钱若当年没用完，可以结转下年使用，并按规定计息。
　　例如：小王现每月的工资为1000元，则一年的工资总额是12000元。自己每月交费1000元×2％=20元，单位为他交费1000元×6％=60元，其中的30％即18元和自己交的20元，共计38元，划入到小王的医疗账户中，余下的70％即42元，归人到统筹基金中。这样，小王的个人账户一年的金额为456元。若小王账户中的钱当年没用完，可以转入下年使用，并获得利息。
　　那么，看病时如何付费呢?在已实行医改的地区，主要有以下几种模式：其一，无论门诊或住院，病人先用个人账户里的钱，用完后，再完全自费一部分(个人年工资总额的10％)，以后的费用由统筹基金来支付，此称之为“三段直通式”。其二，个人账户只用于门诊。若账户中的钱用完，则以后的门诊完全自费，统筹基金只用于支付住院费用，此称之为“分块式”。其三，统筹基金的一部分返回到单位，职工若需使用统筹基金，单位要进行审核。此称之为“三金式”。另外还有其他的模式，主要根据当地的情况而定。需要强调的是，在由统筹基金支付时，个人仍需支付一定的比例。这个比例在各地不同，一般是随着费用的增多，个人支付的比例越小。
　　实际上，各地由统筹基金支付部分并不是无限的。普遍做法是设置“封顶线”，即统筹基金支付到一定的数额，不再支付，剩下的由自己解决。封顶线一般为职工个人年工资总额的4倍。对小王来说，该限额是48000元。如果得了需要花费很高费用的疾病，如肾衰，无论是长期血透或肾移植，其费用都将达十几万元到几十万元。通过自费和统筹共同支付了5万元左右，余下的大部分该如何解决?通常有以下几种方法：其一，通过亲友帮助、申请补助等办法解决(但能力有限)；其二，参加商业保险公司的大病医疗保险(必须发病前若干天购买)；其三，参加当地的社会补充医疗保险(集体参加)，以解决“封顶线”外的费用。根据现在的经济状况，一般有能力的家庭或单位应考虑参加商业医疗保险或社会补充医疗保险。
　　离休人员、老红军及二等以上的革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；退休人员建立个人账户，但个人不需缴纳保险费，账户的资金来源于单位；国有企业下岗职工建立个人账户，但个人不需缴纳保险费，应由个人和单位缴纳的费用由再就业中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳，再按比例分别划入个人账户和统筹基金。
　　
　　国外医疗保险怎么样?
　　张　晓
　　
　　李先生远涉重洋，去美国攻读经济贸易专业学位。到达美国后买不买保险，对他来说是一种选择。他相信自己的身体没有什么问题，但是又想，假如真的得了病，这笔医疗费用对他的学业和生活都将产生严重的影响。在犹豫再三后，李先生忍痛花500美元购买了保险。就在当年的9月份，李先生突感不适，下腹钻心的疼痛使他不得不住进医院。在诊断为急性化脓性阑尾炎后接受急诊手术治疗，共花费了3000多美元。由于购买了保险，自己最后只承担了不到300美元的费用。这次经历使李先生认识到了医疗保险的重要。
　　若以1883年7月德国颁布的《疾病保险法》作为现代医疗保险制度开始的标志，国外医疗保险制度已经有了100多年的历史。在制度的建设、实际的运行中，积累了大量成熟而丰富的经验。但国外的医疗保险是不是已经十分完善了呢?情况却并不乐观。以美国为例，据1996年统计，有82.6％的美国人拥有一种或几种医疗保险。医疗服务的质量较高，但是医疗费用是十分昂贵的。全美每年医疗费用开支的比重自1988年以来一直超过了其国防开支，而没有参加保险的人数却在逐年地增加，这已经引起了政府对医疗服务领域的强力干预。由于医疗服务市场的特殊性(如病人和医生之间信息拥有的不对称，即医生拥有比病人多得多的医疗知识信息)，在提供医疗服务时，病人基本没有主动权。一般情况下，医生给病人提供多少服务是由医生说了算，病人是被动接受的。所以对于医疗保险而言，无论哪个国家，目前都面临不少的问题。下面的例子或许能够说明这个问题。美国纽约41岁的波蒙利先生，患有心脏病、脑血管病和糖尿病等多种疾病，目前又失业。他向当地的地方高级法院提交了一份关于“要求医院提供持续的肾透析治疗”的紧急诉讼。其依据是，宪法有“不能拒绝任何需要急诊治疗的病人”和“人人都有生存的权利”的规定。州医院负责肾透析的医生认为他没有资格入院而拒绝对他进行治疗。波蒙利先生最初在私人诊所接受透析治疗，后来他用完了保险金，而且还欠下了25000美元的费用，只好要求州医院治疗。这是一件真实的事情，最后的结果是：旷日持久的法律纠纷导致了卫生服务和保险市场出台一系列加强管制的政策和措施。在英国、德国、法国等其他国家，医疗保险也不同程度地存在类似的情况。投保后发生疾病而要求保险公司赔偿时，遇到的阻力特别大。老百姓的不满也不断增加。
　　医疗保险是个世界性难题。与国外相比较，我们目前医疗保险制度还存在较大的差距。我们既缺乏立法的依据，更缺乏管理和操作实施人才以及准确的对医疗保险市场的预测，这些问题都亟待努力解决和尽快完善。但是我们已经看到了医疗保险的美好前景。相信在不久的将来，完备的医疗保险和良好的医疗服务可以解除我们的后顾之忧。

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