肺转移性病变的诊断和鉴别诊断(附20例分析)
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中图分类号：R256.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0109-02
肺转移性病变在国内外文献中已有大量的报道，但由于本病的X线表现的多样性，以及常与其他病变共存，使得某些病例在诊断和鉴别诊断上经常遇到困难并时常发生误断，我们通过20例肺转移性病变的观察和分析，并经手术病理证实，深入探讨平片、CT、超声在诊断与鉴别诊断中的相互作用，现就这20例的影像资料作进一步的分析和讨论：
1临床资料
男14例，女6例，年龄38----70岁，主要临床表现；咳嗽咳痰带血丝，局部胸部疼痛，胸闷，本组病例均有完整的胸平片、CT片，超声图像。X线表现 1、部位，双肺广泛病变16例，单发病变2例，单个的肺内转移病变通常轮廓较清楚，比较光滑，但可有分叶征象，有空洞的1例，双侧肋骨受侵的4例，肩胛骨受侵的2例，锁骨受侵的1例，胸椎受侵的2例。大小；2mm---2cm之间，形态；双肺广泛的粟粒状及小结节状，密度；高低不均，部分融合，边缘多数欠清，无明显分叶，肋骨和肩胛骨及锁骨折破坏主要为虫蚀样的破坏形式。
CT表现1、部位双肺广泛分布多大小不等的结节状密度增高影，直径在2mm～2cm以内的小结节，若两肺弥漫性粟粒样病变：直径为2～4mm的小结节，通常轮廓比较清楚，密度比较均匀。CT能显示直径为2mm的胸膜下结节，其分布一般以中下肺野为多，CT值69Hu。双肺多发的小结节直径05---2cm的密度欠均匀，边缘部分不清，CT值40---73Hu。CT表现为支气管血管束结节状增厚，小叶间隔与叶间裂增厚；多角形线影及弥漫网状阴影。左肺下叶有一4*5厘米的厚壁空洞，内壁不规则，厚壁处CT值25―41Hu，右肺中叶处呈窄条状改变。膈肌明显升高，为肝增大所致，肝区内可见多发大小不等圆形、椭圆形低密度区影。7例骨受侵的多数呈虫蚀状破坏。
B超1、右侧肾脏大小，界线显影尚正常，左侧肾脏位置升高，肾形位于胸腔内，背部探测呈蹄铁形肾象图，肾盂肾盏尚清晰，未见积水及结石影，双输尿管尚正常。2、右膈肌升高，肝体积明显增大，肝区内可见多发大小不等圆形及卵圆形高回声影，提示多肝内结节样病变。
2讨论
2.1我们通过胸片，CT、B超进行深入的分析，认为肺部的转移性病变，是不确定性的，多样性的，必需借助临床资料加以鉴别，以提高诊断准确率。以下就对于弥漫性肺转移癌和单发肺转移癌进分析；对照说明CT图象密度分辨率高，尤其是对一些空洞及脏器变异能提供可靠的诊断，
2.2弥漫性肺转移癌在本组20例病例中约78%，主要表现为两肺弥漫分布的小结节空洞性结节或粟粒影，在胸片和CT影像上小结节和或空洞性结节，以两中下肺弥漫分布为主，这可能与中下肺血流量大于上部有关，结节大小0.5―1.5cm，圆形或卵圆珠笔形境界清楚，无分叶。部分病例可表现为典型的细小结节影，0.2―0.3cm呈粟粒样，弥漫分布于两肺尤其以两中下肺野为著，表现为粟粒性肺转移者，通常多见于血供丰富的原发肿瘤，如肾癌和甲状腺癌等。而肺癌表现为粟粒性肺转移者可达6.7%。对于肺部弥漫性转移性病变尤其是粟粒性病灶，也应重视CT和HRCT扫描检查，发现和诊断原发癌瘤则有助于与粟粒性肺结核相鉴别。
2.3急性血行播散形肺结核，又称争性粟粒性肺结核，多由大量结核菌一次或短时间内多次进入血循环而形成。多见于儿童和青少年，成人较少见，但部分机体免疫力低下的患者亦可患粟粒性肺结核。争性血行播散性肺结核的胸片表现主要为两弥漫分布的粟粒样结节影，直径为1―3mm，最初边缘不清，等合并内渗出性病变吸收后，则结节边缘清楚，粟粒病灶在分布大小和密度上表现为三均匀状态为其特点，在HRCT上争性血行播散型肺结核表现为弥漫分布的细结节和网织结节影，细结节大小约1mm，稍大者达3mm，且大小一致，从肺尖到肺底均匀分布，此外很多结节沿血管旁分布，结节影仅此见于小叶间隔，但遇见于小叶间隔增厚是其特点，此外粟粒结节影也可呈串珠样沿叶间裂排列而形成串珠样叶间裂改变。若病变进一步发展，病灶可逐渐融合增大。多数学者认为争性血行播散型肺结核要6周后才能在胸片上显示，故粟粒性肺结核早期阶段，胸片显示不明确，有时仅表现为肺野透过度减低，但CT特别是HRCY能较早做出诊断，应重视CT检查。结合临床上化验实检查如痰检，结核菌素检查，血沉和较为典型的高热等临床表现一般不难诊断。
2.4单个或多个结节影约占本组病例中的22%，但需与结核球金黄色葡萄菌肺炎囊状支气管扩张肺霉菌病相鉴别：（1）结核球：常单发空洞多呈厚壁裂隙样可见局限弧形环形或弥漫性斑点状钙化与肺门间常有索条状阴影相连附近肺野有卫星灶。（2） 金黄色葡萄菌肺炎：特点是起病急临床症状重高热为首要表现可出现肺气囊气液平面等随访观察病情变化快。（3） 囊状支气管扩张：常咯血病灶沿支气管分布呈葡萄串样表现较典型。（4） 肺霉菌病：无特征表现与转移瘤鉴别较难需结合临床病史或痰检确诊当病变出现典型空气新月征时病变已处于中晚期或吸收期。
3在诊断与鉴别诊断方面，由于上述普通X线检查肺癌合并多发肝癌及肾异位两例中不难看出CT、B超不但能较明确的提供诊断，同时亦能明确鉴别脏器病变及变异，因此，我们认为当普通X线检查结果疑有肺内病变时，有必要进行其他的检查手段。
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