AMI患者院前延迟的相关因素与预后的影响
来源:用户上传
作者: 王玲
【中图分类号】R542.22【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0524-01
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。AMI治疗获益程度具有时间依赖性，大量患者因院前延迟(perehosptai delay，PHD)难以从中获益［1］。因此缩短PHD时间，及早进入治疗程序，是改善AMI预后的关键。本研究旨在探讨AMI患者PHD影响因素及其对预后的影响，为制定缩短PHD的对策提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象:2007年12月至2009年12月收治的332例AMI患者，发病时心电图提示ST段抬高，AMI诊断标准均按指南公布的标准［2］。其中男224例(66.7%)，女108例(32.3%)。年龄 48～78岁，平均(66.9±1.7)岁。根据症状、心电图及血清特异性生化标记物综合判定。梗死部位：前壁183例，前壁并高侧壁20例，前间壁4例，下壁 77例，下壁并右室 5例，复合壁43例 。排除标准：医院内发病;有交流障碍者;患者不能正确表达发病时间、决定就医时间与到达医院时间者。
1.2 资料收集方法:患者入院后1 w内进行问卷调查和查阅病历收集资料，内容包括:(1)人口学资料：年龄、性别、受教育程度、婚姻、工作及医疗保险状况;(2)既往病史:冠心病、梗死前心绞痛、充血性心力衰竭、卒中及外周血管疾病史;冠心病危险因素：高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、超重或肥胖、冠心病家族史;(3)症状特点:主要症状部位、疼痛性质、持续时间及严重程度，其他伴随症状;(4)情境因素:发病时间和地点，旁观者及其关系，是否自行治疗及电话咨询医生;(5)认知因素:将症状归于心脏病或其他问题;(6)决定就医时间;(7)入院时间、急诊再灌注治疗方式及时间;(8)心脏病发作知识调查;(9)患者出院1年后通过电话和门诊随访了解患者有无心血管事件(包括心衰、休克、心室颤动、心源性死亡)的发生，心血管事件的确定主要依据1年内门诊和住院病历提供的资料。
1.3 术语定义:患者延迟(patient delay，PD)定义为患者从出现症状到决定寻求医疗救助的时间。PHD定义为从患者发病开始至到达医院的时间。
1.4 统计学分析:采用SPSS11.5统计软件包，首先用单因素χ2分析方法对 PD 的影响因素进行初筛，再用多因素Logistic回归分析PD的独立预测因素。
2 结 果
2.1 患者基本特征:文化程度：初中及以下者207例，高中及以上文化者125例。享有医疗保险者193例(58.3%)。117例(35.2%)患者就医前采取过自行治疗措施，包括服用速效救心丸和吸氧等。85.7%的患者有至少1种冠心病的危险因素。发病最常见的表现依次为：胸痛、出汗、恶心呕吐、乏力。286例(86.14%)患者将症状正确归因于心脏病发作。
2.2 就医延迟情况:在 332例患者中， PD时间≤2 h者214例、2～6 h者62例、≥6 h者56例，PD 中位数时间为90 min;PHD时间≤2 h者148例、2～6 h者93例、≥6 h者91例，PHD中位数时间为170 min。根据PHD时间分为≤2 h、2～6 h和≥6 h三组，PD在PHD中所占的比例随PHD延长而明显增加，分别为46.6%、58.1%、和64.5%，显示AMI患者PHD的主要因素是PD。
2.3 患者就医的主要顾虑: 332例患者全部对来院就医有顾虑。主要顾虑有：担心医疗费用301例(90.7%)，不愿让家人担心289例(87.0%)，担心无人照顾178例(53.6%)，担心影响工作125例(37.7%)，不方便就医57例(17.2%)，其他18例(5.4%)。
2.4 再灌注治疗情况与预后 52.9%的患者接受了急诊再灌注治疗，接受溶栓者占16.9%，接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)者占35.9%。早决定组患者接受任何急诊再灌注(P<0.001)及直接PCI (P< 0.001 )的比例均显著高于晚决定组。当校正了年龄、性别、冠心病、高血压及糖尿病史后，早决定组患者接受任何急诊再灌注治疗的机会是晚决定组的1.9倍(95% CI 1.34～2.95)，接受直接PCI的机会是晚决定组的1.52倍(95% CI 1.11 ～2.12)。与晚决定组相比，早决定组患者发病至再灌注治疗延迟明显缩短(中位数202 min vs 349 min,P<0.001)。
119例行PCI治疗的106例患者接受了1年随访，PHD时间≤2 h组无心血管事件发生;>2 h组心衰6例，休克4例，室颤6例，死亡4例，心血管事件发生率27.03%，与前者比较1年内心血管事件发生率有显著性差异(P<0.05)。
3 讨 论
AMI治疗的关键是在症状发生后尽快实施再灌注治疗，且获益程度具有时间依赖性。患者尽早抵达医院是决定患者能否在最佳时间接受紧急药物溶栓、再灌注治疗的重要因素， 是预防恶性心律失常及猝死的发生、降低病死率的关键。AMI患者发病后常因多种因素延误就诊时间，虽然通过加强院前急救和改进院内诊治流程可显著缩短转运延迟和院内延迟， 而占延迟主要部分的患者决定就医延迟(即PD)却难以改变 。造成AMI患者延迟就诊的因素很多，其中包括患发病时间、发病地点、路途远近、交通的通畅与否以及患者选择不同级别医院等这些非患者因素，但患者就医行为是影响救治延迟的主要因素。本结果显示，梗死前心绞痛、服止痛药、不愿打扰别人、等症状消失、逐渐发病、年龄≥65岁和无医疗保险是决定PD>60min的独立预测因素。梗死前心绞痛增加PD，可能是患者很难区分胸痛的原因是心绞痛还是AMI，或曾有心绞痛急诊就诊史，对心绞痛发作有一定的认识并有缓解心绞痛的经验，患者常常先自行处理，反复尝试而导致PD延长;不典型的心肌梗死症状常以牙痛、咽喉痛、恶心、腹痛为首发症状，患者往往自行服止痛药反复尝试缓解而导致PD延长;在经历患者的多次反复尝试后，患者期待等症状消失而不就医，在等待的过程中浪费大量的时间导致PD延长;逐渐发病常常是由于患者忽视症状、自行治疗等导致PD延长;年龄是延迟就医的一个重要因素。
综上所述，PHD是影响AMI患者接受早期治疗的主要障碍，PD则是整个PHD中最重要的因素。强调AMI早期再灌注治疗的重要性以及治疗的益处，普及心肌梗死知识，提倡有胸痛到医院，同时鼓励患者及早将症状告知他人，健全城乡医疗卫生保障体系，是防止AMI患者延误诊治的有效手段。
参考文献
［1］郭洛芬，彭亚光，李庆祥，等.急性心肌梗死发病至就诊时间与预后的关系〔J〕.中华心血管病杂志，2007;35(1)：40~3.
［2］高润霖，朱文玲，胡大一，等.急性心肌梗死诊断与治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2001;29(12)：710~25.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-1158538.htm
