肺结核球中结核分枝杆菌药物敏感实验结果临床意义分析

来源:用户上传      作者: 逯中民　邢宝春　张丽娟

　　[摘要] 目的：通过研究分析肺结核球中结核分枝杆菌培养和药物敏感实验结果，指导肺结核球的临床治疗。方法：采用手术切除肺结核球并对其中的结核分枝杆菌进行培养和药物敏感实验。结果：除异烟肼外肺结核球中结核分枝杆菌对其他抗结核药物的敏感性均在81.13%以上,结核分枝杆菌对抗结核药物组合后的敏感性也较好。结论：绝大部分肺结核球的治疗不需要采用复治和耐多药方案,应尽快手术切除，手术后仍可采用2HRZS/4HRZ方案治疗且效果满意。
　　[关键词] 结核；肺；药物敏感实验
　　[中图分类号]R521[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2008）11（c）-076-02
　　
　　To analyze the clinical value of tubercle bacillus culture in lung tuberculoma
　　LU Zhong-min, XING Bao-chun, ZHANG Li-juan
　　(Department of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College, Weihui 453100,China)
　　[Abstract] Objective: To determine the evidence of culture and sensitivity in lung tuberculoma for guiding clinical treatment of lung tuberculoma. Methods: Tubercle bacillus culture and sensitivity test were applied in resecting lung tuberculoma. Results: The sensitivity rates to Rifampicin,Pyrazinamide,Ethambutol and Streptomycin exceeded 81.13% except Isoniazid.And the sensitivity result was satisfactory to combination of anti-tuberculotic. Conclusion: It is no need to provide the treatment regimens for treating drug resistant TB and MDRTB and most of the lung tuberculoma should be operated as soon as possible. The therapeutic regiment with 2HRZS/4HRZ could be used and theoutcome of treatment will be satisfactory after operation.
　　[Key words] Tuberculosis;Lrng;Drug sensitivity test
　　
　　肺结核球是一种特殊类型的肺结核，在我国现行的结核病分类法中归属于浸润型肺结核[1]。近年来，结核球的发病率有上升趋势。为进一步分析研究肺结核球正规化疗结束后的耐药情况并指导其下一步的临床治疗，笔者对本院1999年6月～2004年8月收治的58例正规化疗结束后的肺结核球行外科手术切除并进行结核分枝杆菌培养和药物敏感实验的结果进行分析研究，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　本组58例患者，其中，男性33例，女性25例，年龄18～58岁，平均39岁。临床表现多以反复咳嗽、咯血、低热、胸痛、纳差、乏力为主。所有患者术前均常规进行3次痰涂片、痰结核分枝杆菌培养，结果均为阴性。结核球位于右上肺32例，右下肺4例，左上肺19例，左下肺3例。单发52例，多发6例。手术前曾全部应用异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)或链霉素(SM)正规治疗12个月(常规标化量)，其中有8例治疗了18～24个月不等。因治疗过程中或疗程结束时病灶无明显缩小，甚至有扩大或空洞形成，故所有患者手术前又均被临床认为耐药病例再次应用力克肺疾、左氧氟沙星、卡那霉素或丁胺卡那霉素、对氨基水杨酸钠、利福平和丙硫异烟胺等治疗1年以上。
　　1.2 方法
　　1.2.1 术前准备手术前均常规行B超、心电图、血气分析、电解质及其他常规术前检查。
　　1.2.2 手术方法58例患者均行单纯病灶切除术或肺契形切除术或肺段/肺叶切除手术。
　　1.2.3 结核分枝杆菌培养和药物敏感实验方法手术切除病变肺组织后立即在无菌条件下切开结核球取出少量干酪物质放入结核菌培养基，6～8周后用培养所得的结核分枝杆菌做药物敏感实验。测试药物包括:异烟肼(INH)、高浓度异烟肼(2倍常规量)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)和链霉素(SM)。
　　1.2.4 术后治疗抗结核治疗仍选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素，异烟肼以2倍常规剂量或以上，余药用尽可能最大剂量。其他治疗同常规胸外科术后处理。
　　2 结果
　　2.1 手术效果
　　手术后随访1～2年，分别在手术后1、2、3、6、12个月时复查痰菌、胸部平片或胸部CT等。58例中56例患者治愈，2例因搬迁失访。
　　2.2 结核分枝杆菌培养和药物敏感实验结果
　　结核分枝杆菌培养结果：58例中有5例因无培养结果，未做药物敏感实验，53例结核球中的结核分枝杆菌对INH敏感27例(50.94%)，高浓度INH敏感50例(94.34%)，RFP敏感45例(84.91%)，PZA敏感50例(94.34%)，EMB敏感43例(81.13%)，SM敏感48例(90.57%)。HRZE均敏感27例(50.94%)，RZS敏感43例(81.13%)，RZE敏感42例(79.24%)。
　　2.3 手术后治疗
　　患者手术后抗结核治疗全部应用2HRZS/4HRZ方案，剂量以尽可能的最大剂量。58例患者除2例失访外无一例复发，39例患者已痊愈满3年，复查无明显异常发现，恢复良好。
　　3 讨论
　　结核球是由于干酪性病灶局限化外有纤维包膜，结核性肉芽组织发生干酪样坏死，阻塞性空洞充满干酪样物质形成[2，3]。可发生于两肺野的任何部位，但以上肺野的尖后段多见，单发多见，多发少见。本组58例患者有32例病变位于右上肺，19例病变位于左上肺，右下肺仅4例，左下肺3例。结核球的影像学特点：病变直径多在1.5～4.0 cm，多为边界光滑的球形或椭圆形高密度阴影，本组病例中仅1例表现为长圆形，诊断较容易。本组有13例结核球直径大于4.0 cm，且有3例为病变大于6.0 cm的巨型结核球，1例大于10 cm，全部位于两上肺。
　　58例患者手术前的抗结核治疗时间均在1.5年以上，最长达3年余，手术前不但全部正规应用过标化方案，而且也都应用过复治和耐多药方案。文献报道[3]：经过常规化疗的结核球病灶内仍有结核菌，而且近半数病例中结核菌有一定的活力，并对不同药物产生不同程度的耐药。但本组病例手术后所做的结核分枝杆菌培养和药物敏感实验结果显示：细菌对异烟肼敏感的占50.94%(对高浓度异烟肼敏感的达94.34%)；对利福平敏感的占84.91%；对吡嗪酰胺敏感的最高，达94.34%；对乙胺丁醇敏感的占81.13%；对链霉素敏感的占90.57%；且对HRZE、RZE、RZS全敏感的均占50.94 %以上。说明肺结核球患者应用复治和耐多药方案治疗是毫无实验根据和完全没有必要的。分析其原因可能有两个方面，一方面是2.0 cm以上的干酪病灶被纤维包膜包裹，药物不能有效渗入病灶或仅有少许药物渗入病灶，缺乏有效的药物浓度，无法达到治疗目的，故影像学检查时病灶无明显缩小甚至扩大，临床症状改善不明显。另一方面部分患者病灶的“恶化”也可能是肺炎、肺栓塞或癌肿等所致[4]。因此，我们主张肺结核球患者应尽快手术治疗。手术前后也必须进行正规的化疗，以增加手术的安全性和减少术后并发症。结核球的手术适应证：结核球直径大于3.0 cm，规则化疗中无变化甚至扩大液化或空洞形成；结核球并发反复咯血、继发感染等并发症，保守治疗效果不理想；不能排除恶性病变；结核球规则化疗12个月，痰菌仍阳性。
　　本组结核分枝杆菌培养和药物敏感实验结果显示，结核球中的结核分枝杆菌对吡嗪酰胺的敏感性最高，其原因可能为：患者应用吡嗪酰胺的时间较短；结核分枝杆菌对吡嗪酰胺不易产生获得性耐药[5]。本实验亦表明异烟肼在高浓度下仍有很强的杀菌能力，再次应用时应尽可能加大用药浓度。因此，本组所有患者在手术后应用既往抗结核治疗时曾经应用过的含PZA和含增大剂量的INH方案(2倍于常规剂量或以上)，仍然取得了较为满意的临床效果，但应注意预防药物的毒副作用。
　　[参考文献]
　　[1]张敦熔.现代结核病学[M].北京:人民军医出版社,2000:271-275.
　　[2]彭卫生,王英年,肖成志,等.新编结核病学[M].北京:中国医药出版社,1994.436.
　　[3]冯慧芝,于维琴.从结核瘤的组织细菌学检查探讨结核瘤手术适应症[J].中华结核和呼吸杂志,1994,17(2):84.
　　[4]谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学[M].北京:人民卫生出版社,2002.167-168.
　　[5]Michael D,Iseman A.Clinician′s guide to tuberculosis:drug-resistant tuberculosis[M].New York:Lippincott Williams & Wilkins,2000.323-324.
　　(收稿日期：2008-05-13)

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