多层肺栓塞的影像学表现及假阳性征象的分析
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作者: 范 卡 李前进
[摘要] 目的：探讨肺栓塞在螺旋CT造影中的影像学表现，并对影像进行分析，以提高诊断水平。方法：对我科12例肺栓塞患者的影像学表现进行了总结并分析。结果：12例肺栓塞患者总累及38处肺动脉及其分支，肺动脉分支的充盈缺损26处，13处还表现为肺动脉分支不均匀的管壁增厚、肺动脉腔的改变。结论：肺栓塞临床诊断困难，多层螺旋CT造影对肺栓塞诊断明确，是一种安全、无创、快速的诊断方法。正确认识肺栓塞的CT表现对肺栓塞的诊断有重要意义。
[关键词] 肺栓塞；螺旋CT；假阳性
[中图分类号] R816 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2008）11（b）-168-01
肺动脉栓塞的发病和临床表现隐匿，缺乏特异性，是临床上极易漏诊和误诊的疾病[1]。目前还有很多人认为肺栓塞是一种少见病，近年来的研究表明[2]，脉栓塞在我国并不少见，且发病率呈上升趋势,未经诊治，病死率高达20%～30%，及时诊治，可下降为8%。因此，肺动脉栓塞的早期诊断和治疗对患者的预后非常重要，通常认为肺动脉造影是诊断的“金指标”，但该方法有创伤性、费用高以及并发症多等不足，难以推广，多层螺旋CT特别是64层螺旋CT出现以后，为该病的诊断提供了一个更为有效、可靠的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共12例，其中，男性7例，女性5例，年龄24～71岁，平均55岁，主要表现为胸闷气促，进行性加重，突发胸痛、晕厥、咯血等。12例患者中，下肢静脉炎3例，骨折术后4例，剖宫产后2例，不明原因3例。
1.2 方法
所用设备为GE Lightspeed VCT 64层螺旋CT。患者取仰卧位，首先获得扫描定位像，扫描范围包括下肺动脉基底到上肺动脉上部，从足向头扫描长约2 500 mm，层厚0.625 mm，重建间隔5 mm，条件120 kV，320 MAS，扫描时间5 s，距阵512×512，双筒高压注射器注入优维显60 ml，再注入40 ml生理盐水，速度为5 ml/s，设定时间密度曲线(100 HU)，手动触发扫描，平静呼吸完成。
2 结果
12例患者显示38处肺动脉及分支受累。就栓子的分布来看，位于左肺动脉干的栓子2个，右肺动干的4个，左上肺动脉的2个，右上肺动脉的3个，两下肺动脉背段及基底动脉段总共有27个栓子，在螺旋CT上的表现可分为直接征象(局限性充盈缺损、管壁增厚、肺动脉腔的改变)和间接征象(缺血性改变、肺出血和肺水肿、局限性肺不张、右心扩大)。12例患者出现肺动脉分支的充盈缺损26处，中心型和偏心型边缘较清楚，13处还表现为肺动脉分支不均匀的管壁增厚、肺动脉腔的改变，其间接征象表现为：缺血性改变、肺出血和肺水肿、局限性肺不张、右心扩大。
3 讨论
要正确诊断肺栓塞首先要熟知肺动脉的解剖学特点。肺动脉起至右心室的肺动脉圆锥经肺门入肺后，随支气管伴行，并逐渐分支，通常情况下，肺动脉总是与相印支气管伴行(左上叶的段及舌叶动脉段起始段除外)而肺静脉不与支气管伴行，可通过调窗交替观察的方法进行区分[3]。
笔者参阅文献并结合本组12例肺栓塞的影像表现对各种直接、间接征象及可能出现的假阳性进行了分析。多层螺旋CT中肺栓塞的直接征象有：①充盈缺损，强扫描后一侧或两侧肺叶、段肺动脉腔内不同程度的充盈缺损，可为中心型(轨道征通常认为是急性PE的重要征象，表现为栓子位于血管中央，四周有造影剂环绕)或偏心型低密度影，边缘清楚，肺动脉部分通畅。②不规则增厚及肺纹理改变，表现为肺动脉壁节段性、不规则增厚，管腔狭窄，其远端呈血管纹理稀疏、纤细或相应供血区肺叶、段无血管纹理的缺血性表现。③动脉腔的改变，表现为双侧或一侧肺叶、段肺动脉完全闭塞，无造影剂显示，近端肺动脉明显扩张，远端肺动脉分支纤细，呈残根征或枯树枝样改变。间接征象表现为：①缺血性改变，中心肺动脉或大的肺动脉分支栓塞。②肺出血或肺水肿，见于中小动脉分支栓塞。③局限性肺不张。④肺梗死时以下肺基底部多见，表现为凸面向外的楔形高密度影。当梗死灶于胸膜相连时常可见胸腔积液征象。
对于可能出现的假阳性，笔者结合病例进行了如下分析，①肺静脉的干扰。建议在连续层面上追踪肺动脉以免将强化差的肺静脉误认为阻塞的肺动脉，而且早期静脉强化时血流和造影剂流动间的差异可造成假充盈缺损。②肺门周围淋巴结的干扰。左右上叶组层面上，多数肺门淋巴结邻近肺动脉外缘。左右下叶组层面，多数淋巴结位于段支气管与其相应的动脉之间或段动脉分叉的夹角内。③呼吸伪影：螺旋CT检查时所需的10～20 s屏气，对严重呼吸急促的患者来说仍是较困难的，通常让这些患者作平静呼吸。④螺旋CT容积扫描评价血管强化还须结合生理学资料，因为动脉的造影剂充盈有赖于检查时的生理状况。不少病例中由于广泛肺实变致单侧肺动脉阻力增加而造成肺栓塞的假阳性诊断[4]。因此，任何单侧肺血管阻力增加的原因均可造成肺动脉强化不对称。CT血管造影现已成为可疑肺栓塞的一线影像检查技术，正确认识判断肺栓塞的CT征象对肺栓塞的正确诊断有重要意义。多层螺旋CT在多种检查方法中能方便、准确无创的显示肺亚段以上的肺栓塞，且该方法在临床易于推广使用。
[参考文献]
[1]孙淑敏,迟宝全,王东昕.螺旋CT血管造影诊断肺动脉栓塞[J].中国医学影像学杂志,2004,12(1):40-42.
[2]袁涛,于铁链,吴琦,等.肺动脉栓塞的螺旋CT肺动脉造影征象、分型及演变[J].临床放射学杂志,2004,24(9):762-765.
[3]江安红,刘斌,余永强,等.64层螺旋CT血管造影三维重建在肺栓塞检查中的临床应用[J].中国医学影像技术,2006,22(10):1517-1520.
[4]杰丁・瑞米(著).刘士远,李惠民,董伟华(译).胸部螺旋CT[M].北京:中国医药科技出版社,2000.206.
（收稿日期：2008-07-06）
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