脊髓栓系综合征40例显微手术治疗效果
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【摘要】 目的 探讨脊髓栓系综合征的临床特点和显微手术治疗方法及效果。方法 分析40例脊髓栓系综合征患者的诊断情况和显微外科手术治疗的效果。结果 本组患者最小12 d， 最大36岁。经显微手术治疗后电话随访证实：手术对疼痛症状的效果最明显， 运动感觉功能的效果次之， 最差的是泌尿系统症状。结论 脊髓栓系综合征的早期发现、早期治疗， 是提高疗效， 改善预后的关键。而术中应用显微外科技术可提高手术效果。此外， 对于直肠、膀胱功能障碍的患者怎样改善预后的问题， 有待进一步研究。
【关键词】 脊髓栓系综合征；显微手术治疗；终丝；脂肪瘤
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.051
脊髓栓系综合征（tethered cord syndrome， TCS）是指由于先天性或者后天性等各种原因引起的脊髓或者圆锥纵向牵拉， 导致脊髓末端位置过低。脊髓发生缺血、缺氧、神经组织变形等病理改变而引起的神经损害症候群， 包括下肢感觉运动功能障碍、畸形、大小便功能障碍等。多见于儿童， 成人较少发生[1， 2]。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 40例脊髓栓系综合征患者， 年龄12 d～36岁， 平均年龄7.2岁。均为原发性脊髓栓系。术后随访6个月～ 1.5年。
1. 2 症状和体征 首发症状为腰骶部皮肤异常者7例， 其中血管瘤3例， 皮毛窦3例， 异常毛发1例。腰骶部包块8例， 其中脂肪瘤5例， 脊髓脊膜膨出或脊膜膨出3例。马鞍区感觉障碍1例。双下肢疼痛或腰背痛5例。二便障碍10例。双下肢运动障碍伴或不伴足畸形9例。
1. 3 辅助检查 所有患者均接受腰椎MRI检查， 提示全部脊髓圆锥位于L3之下， 脊髓脊膜膨出或脊膜膨出3例， 椎管内脂肪瘤5例。尿流动力学检查， 10例二便障碍患者术前接受尿流动力学检查， 测量残余尿量。均提示残余尿量增加。
1. 4 手术方法 40例患者均采取全身麻醉， 俯卧位。根据腰骶部包块或皮肤情况选择合适手术切口。对于局部皮肤有窦道， 脂肪瘤膨出严重者采取梭形切口， 切口从椎板缺损处上端延伸至骶椎处。沿正中剥离两侧椎旁肌， 显露椎板或棘突缺损处。或沿窦道或脂肪瘤向深处剥离两侧肌肉及结缔组织直至显露椎板缺损。应充分显露椎板缺损边缘， 锐性剥离硬脊膜外粘连的瘢痕组织， 于囊壁最薄弱处打开。显微镜下仔细观察是否有神经组织膨出， 给予还纳。可沿椎板缺损边缘扩大骨窗， 充分显露椎管， 暴露头侧端正常硬膜管， 双极电凝止血， 棉片保护创面。丝线悬吊硬膜， 手术显微镜下中线处尖刀切开硬膜， 检查脊髓圆锥和马尾与硬脊膜的粘连情况、脂肪瘤与脊髓马尾的关系和终丝的状况， 然后向尾侧无创分离。在显微镜下， 不损伤脊髓圆锥和马尾的情况下， 锐性分离脊髓马尾与硬脊膜和脂肪瘤之间的粘连。采用蚕食法尽量切除脂肪组织， 辨别终丝和马尾， 终丝的切断位置距脊髓末端2～3 mm、切断长度约0.5 mm， 彻底松解圆锥和马尾。无论硬脊膜有无缺损， 远离脊髓末端用腰背筋膜或人工补片加以扩大修补严密缝合硬膜。切除组织送病理检查。逐层严密缝合肌肉、皮下、皮肤层。未放置硬膜外引流管。
1. 5 术后处理 术后将患者去枕平卧， 48 h内静脉使用头孢类抗生素预防感染， 腰骶部手术切口敷料保持干净， 防止脑脊液漏， 留置尿管5～7 d。
1. 6 疗效评价标准[3] 治愈：排便、排尿等功能恢复正常， 术前主要临床症状治愈。好转：排尿、排便功能及肢体病变等临床症状较术前改善。无变化：与术前症状一致。恶化：症状较术前加重或维持原症状基础上又有新的病变出现。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。
2 结果
2. 1 疗效 40例患者均获得随访， 术后随访6个月～1.5年， 平均随访0.9年。治愈8例， 好转32例， 疼痛缓解明显， 总有效率为100.0%。感觉障碍1例浅感觉减退消失。大小便功能障碍有效率为30.0%。下肢运动障碍缓解55.0%， 无恶化病例。
2. 2 并发症 切口脂肪液化3例， 均为<1岁儿童。脑脊液漏1例， 强化缝合， 留置引流管负压吸引后好转。脊髓再栓系1例， 出现时间为术后6个月， 保守治疗， 效果无变化。
3 讨论
脊髓栓系综合征临床表现多样， 神经功能一旦造成不可逆损伤无法修复因， 可导致严重的后遗症和很高的致残率， 因此， 早期发现、早期治疗是提高疗效， 改善预后关键[4， 5]。MRI为最佳辅助检查， 不论影像结果是否达到诊断标准， 一经发现临床症状， 即应尽早手术治疗。本组结果表明， 手术多能缓解疼痛及感觉障碍。但对于膀胱及直肠功能恢复多不满意。有研究表明， 患者预后与年龄存在关系[3]。对于手术时机的选择， 有作者认为影像学已证实了的儿童TCS， 即使没有症状， 发现即应早期手术治疗， 否则90%的患儿以后可能发展为不可逆的神经损害[5， 6]。对于成人存在临床症状的TCS也应进行手术松解， 但对无症状的成人脊髓栓系是否进行预防性手术， 目前尚存在争议[7， 8]。随着对脊髓栓系综合征认识及手术水平的提高， 越来越多的学者认为应该行预防性手术。手术治疗目的在于解除脊髓受牵拉， 尽量恢复正常或接近正常的脊髓蛛网膜下腔和硬脊膜腔， 以防止神经功能进一步恶化， 促进神经功能恢复[9]。术中常见的困难在于复杂性脂肪瘤和以前手术造成的瘢痕粘连。确认脂肪瘤与圆锥的关系和可能的分界以及圆锥与脊膜粘连的部位是手术的关键。在不增加神经功能障碍的情况下， 尽量多切除脂肪瘤， 但不能企图完全切除， 因为通常情况下， 脂肪瘤与圆锥无明确界限。脊髓栓系松解术对于肢体运动、感觉障碍等症状大部分患者术后症状有明显改善， 但是对于伴有直肠、膀胱功能障碍的患者手术近期效果不理想。因此， 怎样进一步改善患者的直肠、膀胱功能， 使其临床症状减轻、治愈， 仍是需要进一步研究的主要课题。
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