概述糖尿病的治疗

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　　摘 要 近年来，由于环境因素和人们生活方式的改变，全球糖尿病的发生率迅速增高。本文概述当前糖尿病治疗的基本策略与手段，以及药物和用药原则。
　　关键词 糖尿病 综合管理 控糖药物 血糖监控 个体化治疗
　　中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）08-0045-03
　　An overview of diabetes treatment
　　LI Qing
　　（Hongqiao Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200051， China）
　　ABSTRACT： The incidence of diabetes is increasing rapidly worldwide in recent years due to the changes in the environment and ways of life. This article is to describe the basic strategy and means of diabetes treatment as well as the current consensus and new measures on prevention and treatment of diabetes in domestic and international medical profession.
　　KEYWORDS： diabetes； comprehensive management； glucose-lowering medicine； blood glucose monitoring； personalized therapy
　　根据宁光等2013年发表在《美国医学会杂志》的文献，采用糖化血红蛋白超过6.5%为诊断标准，估计我国成年人糖尿病患者的总人数已经高达1.14亿，居世界第一，发病率为11.6%，为亚洲第一。并且仅25%的患者接受治疗，而接受治疗的患者中只有39.7%的患者血糖达到预期目标。更为严重的是，糖尿病前期人群在我国成年人中的发生率高达51%，总人数超过4.9亿。糖尿病是我国一个重大的，关系到国计民生的公共卫生问题。本文概述糖尿病的综合管理和治疗药物。
　　1 糖尿病的综合干预和个体化方案
　　1.1 早期筛选和及时干预，把糖尿病扼杀在高危人群和前期阶段。
　　我国“大庆糖尿病预防前瞻性研究”显示，健康教育、改变饮食结构、戒烟酒以及规律的体力活动等生活方式的干预，可使糖尿病前期人群发展为糖尿病的概率降低30%～50%，而且作用长期而持久。随后，美国和芬兰的研究也证明生活方式的干预可使患病风险降低58%，对60岁以上的老年人群则可降低71%。2013年Schellenberg等[1]综合分析了65篇研究报告，再一次强调了定期筛选和积极干预，特别是生活方式的改变，对于降低糖尿病发病率的重要性。
　　1.2 治疗糖尿病的关键是“早期”即患病的最初5年，前提是尽早发现，原则是综合干预[2-4]。
　　“教育在先”是对患者实施综合干预和个体化方案不可或缺的环节。特别要强调的是患者必须学会如何在控制好血糖的同时，有效地管理好体重和血压，纠正血脂紊乱和抗血凝。从而有效地防止并发症的发生，最大限度地减少已有并发症的危害，降低糖尿病致残、致死的发生率。
　　饮食管理是综合治疗的基础，要求是适量的碳水化合物，低脂和高膳食纤维。碳水化合物的供热量要占总热量的50%以上，脂肪要低于30%，蛋白质不超过20%。谷类要粗细搭配和选择低升糖指数的品种。乳制品、水果和蔬菜的种类和量要保证摄入足够的膳食纤维，各种维生素和矿物质。
　　运动也是糖尿病防治的重要原则，运动可轻度降低血糖和血压，改善血脂紊乱和心脏功能，提高机体的免疫力。有报道，轻度或者中度的糖尿病通过饮食控制和运动治疗，使70%患者的病情得到控制。
　　药物治疗是在运动、饮食调整基础上的进一步控糖措施。要根据患者的个体情况，如年龄、体重、病程长短、血糖水平、有无并发症和其他疾病、既往用药史、饮食习惯、嗜好、运动情况等，制定一个切实可行的个体化用药方案[5]。
　　上述综合治疗的目标是将血糖控制在预期水平。根据《2010年中国糖尿病防治指南》，治疗后空腹血糖应低于7 mmol/L（60岁以下可控制在4.4～6.0 mmol/L），餐后2 h血糖低于10 mmol/L，糖化血红蛋白小于7%。病程较轻，未发生心血管并发症的2型糖尿病患者的糖化血红蛋白可控制在低于6.5%。据报道，糖化血红蛋白水平降低1%，周围血管病变、心力衰竭、心肌梗死、微血管病变和其他并发症的相对风险分别降低43%、16%、14%、37%和21%。因此，糖化血红蛋白是长期控糖最重要的评估指标，也是调整治疗方案的重要依据，一般3～6个月测1次[6]。
　　2 糖尿病的药物和用药原则
　　2.1 药物
　　2.1.1 刺激胰岛细胞分泌胰岛素的药物[2，7-8]
　　1） 磺酰脲类口服降糖药，如格列齐特、格列本脲、格列吡嗪，格列喹酮和格列美脲等，是应用最为广泛的治疗2型糖尿病的药物。其作用机制主要是促进胰岛β细胞释放胰岛素（不增加胰岛素的合成），同时还能抑制肝糖原的合成和增加外周组织对胰岛素的敏感性。
　　2） 非磺酰脲类胰岛素促泌剂-格列奈类，是餐后血糖调节剂，起效快，作用时间短，能选择性刺激早期相胰岛素的分泌而较好的控制餐后血糖，并且诱发低血糖的风险较小。
　　3） 肠促胰素类胰岛素促泌剂，是一类肠源性激素，因具有葡萄糖依赖的刺激胰岛素分泌的作用。肠促胰素主要有两种，即葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和胰高血糖素样促胰岛素分泌肽-1（GLP-1），它们分别由小肠上段K细胞和L细胞分泌[9]。肠促胰素发现于20世纪三十年代，八十年代又发现2型糖尿病患者普遍存在分泌肠促胰素的缺陷。随后，即发展出2类新药[10-12]：二肽基太酶-4（DPP-4）抑制剂和GLP-1受体激动剂，是目前认为比较理想的治疗2型糖尿病的新选择。二肽基肽酶-4抑制剂通过抑制二肽基肽酶，升高肠促胰素在血中水平，调节胰岛细胞功能和血糖水平，其优点是降低血糖同时诱发低血糖的风险很小，由于对β细胞有保护作用，能延缓病程的进展，对肠胃道、肝肾功能不良反应小。已上市的药物有沙格列汀、西格列汀、维格列汀、阿格列汀和利拉列汀[12]。 　　GLP-1受体激动剂通过刺激胰岛β细胞表面的GLP-1受体，促进胰岛素的分泌，降低餐后血糖。艾塞那肽是第1个上市的GLP-1受体激动剂，随后又研制出利拉鲁肽和普兰林肽。这类药需要餐前和注射给药，长期用药比较安全，但对敏感患者可有恶心、呕吐、腹泻等不适，甚至出现注射部位或全身过敏性反应[13]。
　　2.1.2 提高机体对胰岛素敏感性的药物[2，7-8]
　　1） 双胍类降糖药，常用的有二甲双胍和苯乙双胍，其作用机制是促进胰岛素介导的葡萄糖代谢，减少肝糖输出，促进组织对葡萄糖摄取和增加对葡萄糖的利用，是肥胖型糖尿病患者的首选。主要不良反应有乳酸中毒和皮肤过敏，口苦有金属味，厌食、恶心、呕吐、腹泻等。有严重肝、肾、心和肺功能不全和酮症酸中毒者禁用。1型糖尿病不能单独应用，但可与胰岛素合用。
　　2） 噻唑烷二酮类降糖药，常用的有多格列酮、比格列酮和瑞格列酮。其增敏作用是通过在肝脏中加强葡萄糖转运因子向细胞膜转位，促进糖原合成，抑制糖异生；在脂肪组织中加强葡萄糖的氧化；在肌肉组织中促进胰岛素介导的葡萄糖摄取，明显减轻机体对胰岛素的抵抗。由于能持续而稳定的控制血糖水平，可明显的减少发生微血管和大血管并发症的危险。这类药有良好的耐受性和安全性，但是每隔2个月要检测肝功能，如转氨酶升高或出现黄疸需立即停药；伴有心脏功能不佳的老年患者应避免使用，因用药后可引起水肿，增加心脏负担而导致心力衰竭。另外，胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病患者禁用。
　　2.1.3 影响碳水化合物吸收的药物
　　如拜糖平，在小肠内竞争性抑制糖苷酶，延缓双糖转变为单糖的速率，减少葡萄糖在小肠的吸收，降低餐后血糖升高的幅度。
　　2.1.4 胰岛素[5，14]
　　用于1型糖尿病的终身替代治疗和2型糖尿病的补充治疗或者替代治疗。胰岛素按种类分有动物胰岛素、重组人胰岛素和胰岛素类似物；按作用时间分有速效、短效、中效、长效，胰岛素类似物和预混胰岛素。根据病情可以单用或者与口服药合用，使用时必须做到剂量个体化，及时调整剂量和严防低血糖。如果能在动态血糖监测下精细调整胰岛素用量，最大限度地与生理剂量相吻合，可使血糖快速平稳地达到控制标准，降低低血糖发生率。
　　2.2 使用降糖药物的基本原则
　　2.2.1 制定个体化用药方案
　　国内外有关糖尿病防治的指南均表明，个体化降糖方案是有效、安全的控制血糖的基本策略，是糖尿病药物治疗的核心[7]。
　　2.2.2 合理联用不同作用机制的降糖药物[15]
　　在单药不能有效控制血糖达标时，或在糖尿病早期即可采用联合用药。胰岛素促泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类药物、糖苷酶抑制剂可以两种或多种联用。非磺脲类促泌剂不宜与磺脲类促泌剂联用。格列奈类可以和基础胰岛素联用，但不建议和短效胰岛素及预混胰岛素联用。
　　2.2.3 避免药源性低血糖症
　　控糖过度导致低血糖（低于3.8 mmol/L）是比高血糖本身更为严重的并发症，严重低血糖（低于2.2 mmol/L）可导致患者抽搐、昏迷，甚至死亡。用药过量、运动过度、进食量不足、年龄过大和患者肝肾功能不全等均可诱发低血糖[15]。
　　2.2.4 适宜的用药方法
　　由于需要长期用药，所以要尽量减少服药的种类、剂量和次数，简化用药方案，增加患者对服药的依从性。
　　2.2.5 并发症患者用药的配伍禁忌[16-17]
　　患者同时服用多种药物，就有可能增强或减弱降糖药物的作用，甚至产生不良反应，例如β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素可削弱降糖药物的作用；而水杨酸盐、吲哚美辛、磺胺类药、氨茶碱等可增强磺酰脲类药物的降糖作用。
　　3 结语
　　糖尿病是一种慢性进展性疾病，又是一种生活方式病，其治疗是长期的，需要终身坚持。而且，除了药物还需要各项综合措施的干预；除了医生的指导和治疗，还需要患者自身的监控和管理；除了控制好血糖，还需要管理好体重、血压、血脂和进行抗凝治疗。此外，患者教育是治疗糖尿病整个过程中不可缺少的重要环节。“教育先行，五驾马车（血糖、体重、血压、血脂和抗凝）并驰，治疗糖尿病，控制并发症”是国内外专家们的共识。
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　　（收稿日期：2013-11-07）
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