术前CT引导Hook—wire定位同时性多原发性肺癌的诊疗价值

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　　[摘要] 目的 評估电视胸腔镜手术（VATS）术前行CT引导下Hook-wire定位对治疗同时性多原发性肺癌（SMPLC）的有效性及安全性。 方法 回顾性分析自2011年2月～2016年12月，东南大学附属江阴市人民医院胸外科收治的SMPLC患者47例，所有患者均在CT引导下留置Hook-wire定位针，并行VATS切除病灶，根据术中冰冻病理结果决定进一步手术方式。统计定位准确率、VATS切除成功率、并发症发生率等。 结果 47例SMPLC患者中，单侧SMPLC患者19例，双侧SMPLC患者28例。CT引导下带钩钢丝定位成功率为100%，定位时间为（34.98±5.95）min。患者定位后发生少量气胸（肺压缩<20%）7例（14.9%），无需处理。定位过程中发生中等量气胸（肺压缩≥20%）4例（8.6%），在手术过程中发生对侧气胸2例（4.3%），VATS探查过程中出现少量出血（≤50 mL）2例（4.3%），均未出现进行性血胸，未找到病理标本1例（2.1%），中转开胸手术2例（4.3%）。所有患者均为未发现定位针移位和脱落。 结论 术前CT引导下Hook-wire定位准确、安全、并发症少，对SMPLC的VATS诊治具有良好的临床价值。
　　[关键词] 同时性多原发性肺癌；Hook-wire；电视胸腔镜手术；CT扫描
　　[中图分类号] R655.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（b）-0081-04
　　Diagnostic and therapeutic value of preoperative CT-guided Hook-wire localization for synchronous multiple primary lung cancer
　　YU Guiping1 SHAN Yibo1 HUANG Bin1 JIANG Gening2
　　1.Department of Cardiothoracic Surgery， Jiangyin People′s Hospital Affiliated to Southeast University， Jiangsu Province， Jiangyin 214400， China； 2.Department of Cardiothoracic Surgery， Shanghai Pulmonary Hospital， Shanghai 200433， China
　　[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of CT-guided Hook-wire localization in the treatment of synchronous multiple primary lung cancer （SMPLC） before video-assisted thoracoscopic surgery （VATS）. Methods From February 2011 to December 2016， 47 patients with SMPLC admitted to the thoracic surgery department of Jiangyin People′s Hospital Affiliated to Southeast University were retrospectively analyzed. All patients were treated with Hook-wire localization needle under CT guidance， and VATS was performed to remove the lesions. Further surgical methods were determined according to the frozen pathological results during the operation. Positioning accuracy， the success rate of VATS lung lesion resection surgery， postoperative complications and other indicators were calculated. Results Among 47 patients， there were 19 patients with unilateral SMPLC and 28 with bilateral SMPLC. All resections of lesions which guided by the inserted Hook-wire were successfully performed by VATS （success rate was 100%）. The mean procedure time for the CT-guided Hook-wire localization was （34.98±5.95） min. The major complication of CT-guided Hook-wire localization was slight pneumothorax （lung compression<20%） in 7 patients（14.9%）， no one needed chest tube drainage. Moderate pneumothora （lung compression ≥20%） were observed in 4 patients（8.6%）. Contralateral pneumothorax occurred during operation in 2 patients （4.3%）. Two patients （4.3%） had minimal hemothorax （≤50 mL） during VATS. One patient （2.1%） underwent additional wedge resection by VATS during the same procedure because no lesion was identified in the surgical specimen. Conversion thoracotomy were required in 2 patients （4.3%） for pleural adhesions. None of Hook-wires dislodged or displaced during the transport to the surgical suite. Conclusion Preoperative CT-guided Hook-wire localization is accurate， safe and has less complications. It is of great clinical value in the diagnosis and treatment of SMPLC for VATS. 　　[Key words] Synchrony multiple primary lung cancer； Hook-wire； Video-assisted thoracoscopic surgery； CT scan
　　多原發性肺癌（multiple primary lung cancer，MPLC）是指在同一患者肺内不同部位同时或先后发生两个或两个以上原发病灶的肺癌，根据多个癌灶发生的时间先后顺序，多原发性肺癌可分为同时性多原发性肺癌和异时性多原发性肺癌两类。同时性多原发性肺癌（synchronous multiple primary lung cancer，SMPLC）是指两个或多个癌肿病灶同时发生[1-2]。近年来，随着健康体检意识增强以及影像学技术的不断提高，尤其是高分辨CT在临床的广泛应用，对肺部多发结节的检出率也明显提高[3]。其中相当一部分小结节由于直径较小，位置较深或密度较小，易造成行胸腔镜手术时的触诊定位困难，进而影响手术方式选择，延长手术时间，给手术医生带来了治疗困难，给患者增加了不必要的痛苦。目前，完整切除病灶是SMPLC的首选诊疗方法[4]，而病灶的术中准确定位是手术成功的关键。术前胸部CT引导下的Hook-wire定位辅以胸腔镜手术活检是一种定位准确且安全有效的方法。本研究中，47例SMPLC患者于行电视胸腔镜手术（VATS）前行CT引导下Hook-wire带钩钢丝定位，评估其有效性和安全性。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2011年2月～2016年12月东南大学附属江阴市人民医院胸外科收治的47例SMPLC患者，均行VATS并在术前行Hook-wire定位。其中单侧SMPLC 19例，男13例，女6例；年龄32～79岁，平均（58.5±10.2）岁；术后病理类型相同的17例，不同的2例。双侧SMPLC 28例，男12例，女16例；年龄26～75岁，平均（61.8±11.5）岁；术后病理类型相同的22例，不同的6例。肺内结节术前定位标准：①小结节直径≤20 mm；②病灶不累及脏层胸膜，肺门及纵隔无明显肿大淋巴结；③结节位置相对靠近外周，周围无心脏大血管等重要组织。患者一般资料具体见表1。
　　1.2 方法
　　所有患者定位前肌注哌替啶50 mg。根据患者病灶所处的位置为患者选定合适的体位，并叮嘱患者尽量保持静止状态及相对稳定的呼吸幅度。然后通过CT扫描（Brilliance iCT，Philips Medical Systems）对病灶进行影像学定位，再利用CT激光定位线建立体表定位标志，于体表定位线处放置金属定位标识尺；复行CT扫描，根据定位标识尺及病灶位置选择合适的穿刺点和进针角度及深度。常规消毒铺巾，局麻后将Hook-wire（BLN2110，Argon Medical Devices）经皮经肺穿刺：首先将套管针成功穿刺至病灶侧方，重复CT扫描，若套管针成功，则穿刺灶病灶旁5～10 mm，将金属钩推进或固定金属钩后退套管针2 mm，金属钩迅速膨胀打开，重复CT扫描，确定针尖位于病灶旁5～10 mm，将套管针拔出。齐平皮肤剪断金属线，纱布覆盖并固定，送手术室行手术。定位原则[5]：单侧病灶先定位位置较浅的，再定位位置较深的；双侧病灶先定位病灶较少的一侧，再定位病灶较多的一侧，同时仍先定位位置较浅的，再定位位置较深的。行VATS时，根据Hook-wire针固定处确认病灶位置及范围，用抓钳提起定位钢丝，以钢丝为中心，以腔镜切割缝合器楔形切除病灶，取出标本，并将其送快速冰冻切片检查。根据病理结果决定下一步手术方案，单侧SMPLC患者中有10例行亚肺叶切除，7例行肺叶切除+亚肺叶切除，2例行双肺叶切除；双侧SMPLC患者中有11例行双侧亚肺叶切除，16例行肺叶切除+亚肺叶切除，1例行双侧肺叶切除。根据影像学的表现诊断患者定位及术中是否发生气胸、血胸，并根据麻醉记录确定患者术中出血量。
　　2 结果
　　本研究共选取47例SMPLC患者，CT引导下Hook-wire定位成功率为100%，VATS成功率为100%。定位时间（34.98±5.95）min，穿刺针位于病灶旁5～10 mm，定位满意。7例患者在定位后发生少量气胸（肺压缩<20%），其中肺气肿2例，均无需处理。4例患者在定位中发生中等量气胸（肺压缩≥20%），其中肺气肿患者1例，行胸腔穿刺置管引流术，引流出气体后顺利完成其他结节的定位。2例患者在手术过程中出现对侧气胸。VATS术中2例患者出现少量血胸（≤50 mL），未发生进行性血胸。转开胸手术2例。所有病灶均未见定位针脱落和移位。
　　3 讨论
　　在相同的组织学条件下，遗传和分子学在临床上的应用仍不够成熟，难以区分肺癌肺内转移与SMPLC[6]。1975年，Martini和Melamed建立了MPLC的临床病理诊断标准，其中SMPLC的诊断标准为：①病灶部位不同，相互独立；②组织学类型不同；③组织学类型相同，但位于不同的肺段、肺叶或双侧肺，且起源不同的原位癌，共同的淋巴引流部位无癌，确立诊断时无肺外转移。但当各病灶组织学类型相同时，需进行鉴别诊断。
　　治疗前难以确认各病灶是否来源于不同的原位癌或共同的淋巴引流部位是否有癌[1，7]，故目前手术是唯一可使SMPLC患者治愈和长期存活的治疗方法，且完全切除术被广泛认为是首选方法[4]。因此，SMPLC患者一旦确诊，只要无手术禁忌证，都应积极进行手术治疗。术式的选择需根据术者的操作技巧、患者的心肺功能等情况，遵循最大限度切除肿瘤和最大限度保留正常肺组织的原则。由于SMPLC存在2个或以上病灶，依据最大限度切除肿瘤组织和最大限度保留正常肺组织的原则，为了提高患者的生存率和生活质量，术前精确定位是诊治的关键。目前肺部小结节定位的方法主要包括术中超声定位、CT 引导下注射亚甲蓝及CT引导下Hook-wire定位[8-10]。据文献[11-13]报道，与前两种方法比较，CT引导下Hook-wire定位因其定位简单、有效、安全、快速而应用更加广泛，同时金属钩可以将结节提拉至表浅位置，一方面可以保证结节完全切除且距离切缘>2 cm；另一方面，在送冰冻切片时能更快速地找到结节，进而更快地做出相对准确的病理诊断，以指导下一步的治疗方案选择。其不足之处在于：①结节距离脏层胸膜太近时，金属钩不易钩住，增大了操作难度，往往易导致定位失败，此时可用美甲蓝局部注射定位，可取得较好的效果；②Hook-wire定位存在一定比例的并发症，主要是无症状性气胸和穿刺针脱落[14-15]。 　　本研究中的47例患者CT引导下Hook-wire 定位成功率为100%，VATS成功率为100%，證实了其准确性和有效性。CT定位时间为（34.98±5.95）min，较相关文献[16-18]报道时间长，原因涉及多个结节及双侧定位。术中根据定位钢丝可以很快地辨别病灶的位置和深度，因此在多个病灶切除时，CT引导下的Hook-wire定位可以缩短手术时间、减小手术创伤，同时为患者最大限度保留了正常的肺功能，所以在多个结节的定位方面具有独特的优势。本研究中对肺内多个病灶定位后共出现气胸13例（27.6%），7例（14.9%）少量气胸患者未主诉不适，除吸氧外未作特殊处理，其中肺气肿患者2例；4例（7.2%）患者在定位中出现中等量气胸，其中1例为肺气肿患者，行胸腔穿刺置管引流出气体后成功定位其他肺部结节。有学者[19]发现肺气肿患者Hook-wire定位后，有近半数的患者发生气胸，而对于有症状气胸患者，应及时做胸腔闭式引流后再行手术治疗，以防张力性气胸危及生命。本研究中，肺气肿患者行Hook-wire定位气胸发生率6.4%，非肺气肿患者Hook-wire定位气胸发生率21.3%，可见VATS术前行Hook-wire定位并未增加肺气肿患者气胸的发生率，同时胸腔穿刺置管引流出气体后并不影响其他结节的定位，而胸腔穿刺置管可以代替胸腔闭式引流处理Hook-wire定位造成的气胸，且胸腔穿刺置管较胸腔闭式引流具有创伤小、减少患者疼痛及焦虑情绪等优点。2例患者出现少量血胸，其中1例患者病灶较深，肺实质少量出血，而另1例患者体型偏瘦，穿刺针远端进入胸腔，损伤胸壁小血管，形成少量出血。本研究47例患者定位过程中均未出现咯血、进行性血胸，提示Hook-wire定位多个肺部结节安全可行。由于定位后立即将患者送入手术室行手术治疗，因此对于无症状气胸、出血的患者可不予处理。本研究中有2例双侧定位患者在VATS探查过程中出现氧饱合度进行性降低，降至80%以下，排除双腔管插管原因后，行双肺通气，听诊对侧肺呼吸音明显降低，20 mL注射器于锁骨中线第二肋间穿刺后有气体抽出，并立行胸腔闭式引流术，引流出气体后行单肺通气，氧饱合度升至96%以上。因此，对于双侧Hook-wire定位单肺通气时，建议小潮气量，可适当增加呼吸频率，如发现不明原因的氧饱和度降低，应及时听诊对侧呼吸音；发生气胸时及时处理，为争取处理时间可暂时双肺通气。本研究中术中转开胸手术2例，由于胸膜黏连不能通过胸腔镜孔分离，因而转为开胸手术。对照文献[15，20]报道，本研究47例患者均未发生钩针脱位和移位的情况，即使在手术中将病灶提拉到表浅位置时，也未出现上述情况。这可能与Hook-wire自身具有良好的柔韧性以及穿刺路径和病灶大小有关[21]。
　　综上所述，VATS术前CT引导下Hook-wire可以精确定位SMPLC的多个病灶，能快速、准确地帮助手术医生在术中找到病灶并确定其良、恶性，此方法在最大限度保留正常肺功能的同时提高了肺部结节切除的准确率和完整性，其相关并发症轻微，是一种快捷、安全、有效的方法，具有良好的临床应用价值。
　　[参考文献]
　　[1] Kozower BD，Larner JM，Detterbeck FC. Special treatment issues in non-small cell lung cancer：Diagnosis and management of lung cancer，3rd ed：American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guideline [J]. Chest，2013，143（5 Suppl）：e369S-e399S.
　　[2] 徐程，陈天羽，李霄，等.表皮生长因子受体在同时性多原发肺癌诊断中的意义[J].中华病理学杂，2017，46（5）：332-333.
　　[3] 韩连奎，高树庚，谭锋维，等.同时性多原发肺癌的诊治体会及处理策略新进展[J].中国肺癌杂志，2018，21（3）：180-184
　　[4] Liu C，Ma L，Lin F. Single-staged uniportal VATS major pulmonary resection for bilateral synchronous multiple primary lung cancers [J]. J Thorac Dis，2014，6（9）：1315-1318.
　　[5] 李欣，章智荣，傅毅立，等.不同组织亚型不同基因型同时性多原发肺癌（附1例病例报道）[J].中国肺癌杂志，2017，20（12）：857-860.
　　[6] 刘鹏，杜静波，陈鑫，等.同时多原发性肺癌的CT及病理表现[J].中国医学影像学杂志，2017，16（10）：761-763.
　　[7] Martini N，Melamed MR. Multiple primary lung cancers [J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1975，70（4）：606-612.
　　[8] 伍勇勇，何雪明，何忠良，等.术前CT引导Hook-wire定位下胸腔镜肺小结节切除28例分析[J].浙江医学，2017， 39（23）：2147-2149.
　　[9] Brady JJ，Hirsch Reilly C，Guay R，et al. Combined Hookwire and Methylene Blue Localization of Pulmonary Nodules：Analysis of 74 Patients [J]. Innovations （Phila），2018，13（3）：184-189.
　　[10] Ambrogi MC，Melfi F，Zirafa C. Radio-guided thoracoscopic surgery （RGTS） of small pulmonary nodules [J]. Surg Endosc，2012，26（4）：914-919. 　　[11] Lau CT，Wong KKY. Thoracoscopic Resection of Congenital Cystic Adenomatoid Malformation in a Patient With Fused Lung Fissure Using Hookwire [J]. Innovations （Phila），2018，13（3）：226-229.
　　[12] 卢斌，戴玲华，赵晓东.Hook-wire肺结节定位穿刺在临床中的应用（附70例报告）[J].现代实用医学，2013，25（5）：502-503.
　　[13] Klinkenberg TJ，Dinjens L，Wolf RFE，et al. CT-guided percutaneous hookwire localization increases the efficacy and safety of VATS for pulmonary nodules [J]. J Surg Oncol，2017，115（7）：898-904.
　　[14] Iguchi T，Hiraki T，Matsui Y，et al. Short hookwire placement under imaging guidance before thoracic surgery：A review [J]. Diagn Interv Imaging，2018，99（10）：591-597. doi： 10.1016/j.diii.2018.04.001.
　　[15] Yu PSY，Man Chu C，Lau RWH，et al. Video-assisted thoracic surgery for tiny pulmonary nodules with real-time image guidance in the hybrid theatre：the initial experience [J]. J Thorac Dis，2018，10（5）：2933-2939.
　　[16] Ichinose J，Kohno T，Fujimori S. Efficacy and complications of computed tomography-guided hook wire localization [J]. Ann Thorac Surg，2013，96（4）：1203-1208.
　　[17] 陳若，毛文君，郑明峰，等.CT引导下Hook-wire 定位对早期肺癌术后复发率的影响[J].临床肺科杂志，2017， 22（2）：211-216.
　　[18] 陆艳艳，陈宏伟，鲍健，等.CT引导下Hookwire定位孤立性肺结节的应用价值及对并发症的影响观察[J].临床肺科杂志，2018，23（3）：425-428.
　　[19] Yoshida Y，Inoh S，Murakawa T. Preoperative localization of small peripheral pulmonary nodules by percutaneous marking under conputed tomography guidance [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，13（1）：25-28.
　　[20] Thistlethwaite PA，Gower JR，Hernandez M，et al. Needle localization of small pulmonary nodules：Lessons learned [J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2018，155（5）：2140-2147.
　　[21] Iguchi T，Hiraki T，Matsui Y，et al. Preoperative short hookwire placement for small pulmonary lesions：evaluation of technical success and risk factors for initial placement failure [J]. Eur Radiol，2018，28（5）：2194-2202.
　　（收稿日期：2018-07-02 本文编辑：王 蕾）
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