糖尿病合并Graves病的诊治分析
来源:用户上传
作者:
【摘 要】糖尿病（DM）合并弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）在臨床并不罕见，两者在发病机制上相互联系，病情上相互影响，临床上可以同时起病，也可以先后发病。近年来糖尿病合并Graves病的发病率有增高趋势， 其病情较之单纯的糖尿病或Graves病更为严重，需要引起临床医生的注意。
【关键词】糖尿病；Graves病；诊治
1 关于发病机制的说明
（1）目前对于糖尿病和Graves病发病的病因和病机尚不甚明了，一般从遗传、环境因素、感染、自身免疫性反应等方面进行阐述。[1]
无论是1型糖尿病还是2型糖尿病都认为与遗传因素密切相关。有研究认为人类第6对染色体上的白细胞抗原D（HLA-D）基因对l型糖尿病的发生有决定性影响[1]，当易感个体受环境因素影响，如病毒感染或化学性毒物刺激等，直接或间接通过自身免疫反应（有研究证实在1型糖尿病的发病过程中有许多粘附分子诱导淋巴细胞向胰岛浸润，形成胰岛炎，从而损伤胰岛细胞），引起胰岛B细胞的破坏，导致胰岛素分泌绝对不足，从而造成了1型糖尿病的发生[2]。而2型糖尿病与遗传和环境因素联系更紧密，如胰岛素受体基因、载脂蛋白Al及载脂蛋白基因、葡萄糖激酶基因等均与2型糖尿病有关，胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的基本环节，饮食习惯如高糖高脂和肥胖等均是2型糖尿病的诱因。[3]
而对于Graves病，目前被认为是一种器官特异性自身免疫性疾病。其发生同样与遗传因素密不可分，如人类白细胞抗原基因（HLA）决定T细胞的活性，能导致自身抗体TsAb分泌过多，最终发生GD；[4]而蛋白酪氨酸非受体型22基因，细胞毒性T淋巴细胞抗原4基因，杀伤细胞免疫球蛋白样受体基因等也被认为参与了GD的发病，但存在人种间的差异性。诱发该免疫反应的因素可能是应激、感染、创伤等环境因素。[5]
（2）糖尿病（DM）与Graves病（GD）的相互影响更为复杂。大多数学者认为他们有相同的遗传、免疫学基础。[6]
Regan和Wilder观察的53位甲亢患者中得出，弥漫性毒性甲状腺肿伴DM的发生率为1.7%，并不比一般人群高。近年文献报道的Graves病病例中葡萄糖耐量异常或DM的发生率明显上升（1.7% ～ 65%），而且甲亢患者亲属DM的发生率也较高。有人对英国1310位成年DM患者分析发现，总的甲状腺功能异常患病率为13.4%，其中甲亢（包括亚临床甲亢）在1型DM女性患者中占7.3%，男性中占1.1%；在2型DM女性中占2.0%，男性中占1.1%。[7]
GD对于DM的影响，目前多从以下方面阐述。
（1）GD患者肠道葡萄糖吸收增加，且肝脏葡萄糖产生增加；[8]
（2）GD患者胰岛素敏感性降低，存在胰岛素抵抗；
（3）GD患者胰岛B细胞存在缺陷，不能增加胰岛素分泌以抑制餐后高血糖，在空腹及餐后胰岛素原分泌增加，空腹血浆胰升糖素水平显著上升；[9]
（4）脂类氧化显著增强，游离脂肪酸水平升高，因此，脂肪酸优先氧化可作为葡萄糖耐量减退的一种解释。这些因素都导致了GD患者的糖耐量异常，而长期的代谢紊乱可导致永久性DM的发生。
2 关于临床诊断的说明
由于DM和GD在临床上都有消瘦、乏力、多饮多食等相似症状，而GD的病人常伴发糖耐量异常，因此当两病并发时常出现漏诊、误诊的情况。[10]临床医生需注意以下几点：
（1）诊断为GD的病人，在进行治疗后，甲状腺功能已恢复正常，但仍有血糖水平居高不下的，考虑为糖尿病，并进行进一步检查；
（2）糖尿病病人在接受降糖治疗，血糖水平控制可，但仍有多食，乏力，伴心悸、低热、汗出、烦躁易怒、突眼等，考虑合并GD；
（3）对直系亲属患有甲亢的糖尿病病人应进行甲状腺功能测定。
另外，有检测65KD热体克蛋白抗体的研究表明，l型糖尿病检出率为83.3%，2型糖尿病为l3.3%，而单纯的GD病人为阴性。[11]近来发现干扰素（IFN）在1型糖尿病和2型糖尿病中水平明显高于正常人，可通过测IFN来协助诊断糖尿病。
3 关于治疗的说明
临床上，DM合并GD时，应当二者兼治。
由于GD是消耗性疾病，首先饮食上要适当放宽总热量，蛋白质要适当增加，以优质蛋白为主。多进食含丰富维生素、微量元素的食物。
糖尿病治疗应视病情给予口服降糖药或胰岛素治疗，胰岛素用量一般较单纯糖尿病要大，这是因为甲状腺激素为拮抗胰岛素的激素，GD患者的胰岛素降解加快，胰岛素需求增加。[12]但是随着针对GD的治疗，甲状腺功能恢复正常，部分患者的血糖水平可以自行恢复正常，故在降糖治疗的同时应注意监测血糖水平，随时调整药物剂量，谨防低血糖的发生。
甲亢的治疗应根据病情选择抗甲状腺药物、碘131治疗或手术治疗，对病情重、甲状腺明显肿大者应选择手术治疗；口服药物的疗程长，且维持治疗时间一般比单纯性GD者稍长，患者顺应性较差，治疗后易复发；很多患者对碘131的治疗心存疑虑，担心该治疗的副作用，但是随着该治疗技术的日渐成熟，越来越多的患者开始接受，且该治疗的复发率低，可以迅速达到治疗效果，故是日后治疗GD的重点。[13]
另外，两病合并时应当警惕甲亢危象、酮症酸中毒，高渗性昏迷等的发生，并及时处理；GD合并DM的患者心律失常的发生率会增加，大约增加9%左右，所以要注意同时对心律失常的治疗。[14]
4 结语
临床上DM和GD两病并发或相继伴发的情况时有发生，并有上升趋势，因此对其的诊治也越来越受到关注和重视。虽然目前对其发生的病因和病机尚不是很清楚，但许多学者从遗传、免疫方面进行了阐述，而且随着当今分子生物技术的快速发展，相信会有更详尽的关于本病发生机制的说明，并出现更准确的诊断技术和更佳的治疗方案。
参考文献
[1]于学隆.74例甲亢合并糖尿病临床诊治分析[J].糖尿病新世界，2015（01）：71.
[2]杜婧，魏枫，王云枝等.甲亢合并糖尿病46例临床诊治分析[J].中国医药指南，2014，12（05）：26-28.
[3]邱冰.糖尿病合并甲状腺功能亢进症患者临床诊治分析2014.25（01）：57-58.
[4]吴健停.甲状腺功能亢进合并糖尿病临床特点及诊治分析[J].基层医学论坛，2012，16，16（16）：2090-2091.
[5]姚庆春.糖尿病合并甲状腺功能亢进症76例患者的临床诊治分析[J].糖尿病新世界，2014，34（06）：38-39.
[6]王海霞.甲亢合并糖尿病治疗问题研究[J].中国卫生标准管理，2015，6（26）：63-64.
[7]王丽.糖尿病合并甲亢的诊疗体会[J].中国医药指南，2015，13（06）：182-183.
[8]张光民.80例甲状腺功能亢进症合并糖尿病患者的临床分析[J].中国医药导刊，2014，16（02）：208，210.
[9]高云芬.甲状腺功能亢进合并糖尿病患者的临床分析[J].健康必读（中旬刊），2013，12（09）：212-213.
[10]励丽.甲状腺功能亢进合并糖代谢紊乱62例临床分析[J].浙江中西医结合杂志，2014，14（06）：349-350.
[11]胡少辉.甲状腺机能亢进症合并糖尿病患者的临床治疗分析[J].吉林医学，2013，34（18）：3605-3605.
[12]赵春霞，祁贯成.50例糖尿病合并甲状腺功能亢进症诊治分析[J].医学美学美容（中旬刊），2014，23（12）：692-693.
[13]艾琼.甲亢合并糖尿病临床探析[J].中国卫生产业，2014（05）：130-132.
[14]伍蔚凌.甲状腺功能亢进合并糖尿病临床特点及诊治分析[J].医学信息，2014，27（03）：92.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14708320.htm
