内镜介入在呼吸疾病诊疗领域应用前景无限

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　　2019年3月24日，是第24个“世界防治结核病日”，丁卫民教授所在的首都医科大学附属北京胸科医院开展“世界防治结核病日”宣传周活动，医院组织了专家咨询、科普宣传、医护讲座等一系列服务大众、惠利患者的活动，旨在倡导社会各界行动起来，采取有效措施，控制结核病疫情、消除结核病的社会危害。
　　另据记者了解，近年来，我国呼吸内镜介入检查诊断及治疗技术发展迅速，为临床疾病诊断及治疗提供了全新的发展空间，而北京胸科医院的内镜检查诊断及介入治疗工作处于国内领先水平。因此，在医院开展“世界防治结核病日”宣传周期间，本刊记者就我国呼吸内镜介入诊疗领域以及结核病等方面的诸多热门话题，深入采访了首都医科大学附属北京胸科医院结核内科及呼吸内镜知名专家、内镜诊疗中心主任丁卫民教授。
　　方兴未艾的介入呼吸病学
　　在采访中，丁卫民教授首先介绍说：“呼吸介入技术应用于临床虽然已有一百余年历史，但其在临床广泛开展不过是近十几年的事情；而呼吸介入技术是一门涉及呼吸道、肺实质、胸膜腔、纵膈、肺血管等机体多个部位，依靠侵入性手段进行诊断和治疗的新兴医学临床专业学科，并以此为核心形成了介入呼吸病学。”
　　丁卫民教授回顾学科发展历史时表示，“受技术发展、经济条件等方面的制约，以呼吸内镜为代表的呼吸介入诊疗技术在临床的应用历程表现为：一方面，国内外开展此项工作的时间普遍稍晚于放射介入、心血管介入、消化道介入等学科；另一方面，我国国内的临床应用稍迟于国外——大约始于上世纪90年代末期。”
　　他就此总结说：“近十几年来，随着影像、材料和生物工程等相关技术的发展，改革开放以来，随着国民经济等条件的改善，现代介入呼吸病学尤其是国内学科的发展日臻完善、不断创新，虽然在某些方面还存在一定的局限性，且面临诸多挑战，但其仍具有很大的发展空间。就学科发展来说，其相对于其他介入学科而言起步较晚，但由于其具备经人体自然腔道直视下完成等的优势，发展普及迅猛，前景良好。在专家技术层面、疾病诊治范围、临床疗效等方面，可以说国内介入呼吸病学在国际介入呼吸病学领域已位居前列。就这一学科实际涉及的范围来讲，也不再局限于疾病诊断，目前已经上升到微创介入治疗的高度……”
　　呼吸介入在检查诊断治疗方面
　　大显身手
　　“事实上，针对介入呼吸病学这一学科，目前不仅社会大众，就连医学界不同学科人员也有不少误解，比如说支气管镜。”丁卫民教授解释说，“当前，在很多病人及少数医务人员脑海中，支气管镜只不过是一项辅助检查诊断工具，只有怀疑患了肺癌时，才需要做支气管镜。它的很多检查诊断技术、尤其是介入治疗技术，并不为多数业外人士所熟知。”
　　随后，他回顾了支气管镜从硬质支气管镜到可弯曲纤维和电子支气管镜，从普通光学到荧光及超声等导航支气管镜等特殊类型支气管镜，从检查型支气管镜及治疗型支气管镜的发展历史。
　　他说，其实支气管镜的发展史就是经支气管镜从检查诊断到介入治疗的发展史。早在20世纪初，经支气管镜介入诊断与治疗仅仅局限于气道肉眼观察直视初步诊断，气道内异物取出、肺脓肿脓液引流及脓腔内注药等简单治疗；而自上世纪90年代初开始至今，经支气管镜介入诊断与治疗技术突飞猛进，以下业务技术广泛应用于临床，大大利于临床疾病诊断与治疗——在检查诊断方面：一是针对气道及肺内病变，可实施钳夹活检（TFB）、普通毛刷刷检（BB）、保护性毛刷刷检（PSB）、支气管冲洗（BW）、支气管肺泡灌洗（BALF）、经支气管镜肺末梢活检（TBLB）、冷冻活检术（CBT）等；二是针对纵膈或肺门肿大淋巴结肿大及邻近气道肺内病变，可行经支气管壁针吸活检（TBNA）、气道内超声引导下针吸活检（EBUS-TBNA）及经气道隧道穿刺活检技术（BTPNA）等；三是针对肺部外周病变，可利用超细支气管镜、超声引导鞘（EBUS-GS）、虚拟导航（VA）及电磁导航（EMNB）等技术；四是针对气道黏膜早期病变，荧光支气管镜（AFI）、窄普成像（NBI）、共聚焦荧光显微（FCFM）、光相干断层扫描（OTC）、细胞镜（EC）等现代光学技术提供了帮助。
　　在介入治疗方面：近十几年来，激光、高频电刀、氩等离子体凝固及微波等热消融术（TMA）、冷冻术（CYT）、球囊扩张术（BLD）、支架置入术（ST）等各种经支气管镜的介入治疗手段应运而生，使得良性及恶性病变引起的中心气道狭窄之呼吸介入治疗成为可能。比如说，首先是针对气道内新生物如结核、良恶性肿瘤等，可采用硬质支气管下机械清除术、热消融术、冷冻切除术、冷冻消融术等根治良性疾病或姑息消减恶性肿瘤；其次是针对气道壁瘢痕型狭窄，可利用球囊扩张术、支架置入术等扩展狭窄气道；第三是针对气道外压型狭窄，可实施支架置入术等对抗外压扩张气道；第四是针对气道壁软化型狭窄，可借助气道支架的支撑作用，利于气道引流及氣道重构形成；第五是针对气道瘘口，可用医用胶、硅酮支架、覆膜支架、封堵塞等封堵瘘口；最后是针对恶性支气管肺癌，可进行光动力（PDT）、内放疗（ERT）及放射粒子植入（RPI）等根治术；此外，在其他方面如针对肺气肿患者的肺减容术（LVR）、针对支气管哮喘患者的气道内热成形术（BT）等，都广泛地使用了经支气管镜的介入治疗技术。
　　丁卫民教授还补充说：“当然，内科胸腔镜、放射监视下的血管造影及支气管动脉栓塞等技术在介入呼吸病学临床疾病诊断及治疗方面也发挥着越来越重要的作用……”
　　呼吸介入手段需要合理应用
　　在了解到呼吸介入手段有上述有效作用时，记者问道：“据我了解，很多患者一听说自己要进行支气管镜检查时，往往自认为此项手术有风险而感到很恐惧；那么，是否每个呼吸疾病患者都适合做支气管镜？怎样才能避免检查风险并确保诊治安全？”
　　对此问题，丁卫民教授极为郑重地反复重申：“支气管镜检查诊断及介入治疗术等呼吸介入诊疗技术是介于内外科之间的诊断治疗学科，虽在临床上被广泛应用，为疾病诊断及治疗提供了帮助，但其毕竟为介入性的检查治疗手段，所以还是有一定风险的。临床应用一定要符合伦理学、卫生经济学等要求。只有严格掌握适应证、禁忌证，积极充分地做好术前准备——包括向患者积极进行宣教普及医学知识、心里护理等，严密熟练术中操作规程，及时防治严重并发症，重视近期及远期疗效评估等，呼吸介入技术才能安全进行，才可能造福更多的患者，才会取得经济效益与社会效益双丰收。” 　　丁教授接着解释说：“比如支气管镜检查适应证问题，随着循证医学的不断完善，支气管镜临床应用的适应证也越来越广泛。如：不明原因的慢性咳；不明原因的咯血或痰中带血；不明原因的局限性哮鸣音；不明原因的声音嘶哑；痰中发现癌细胞或可疑癌细胞；CT等影像学提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和/或纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者；肺部手术前检查评估；胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂；肺或支气管感染性疾病需明确病因学诊断；机械通气时的气道管理；疑有气管、支气管瘘等，以上所述均是支气管镜检查适应证，而不是仅仅怀疑肺癌时才做。”他还补充解释说，尤其是当结核科大夫怀疑有气管支气管结核存在有下列情景之一者，也要做支气管镜检查：1. 肺結核患者咳嗽、气促、呼吸困难等临床症状与肺部病灶范围、严重程度不相符；2. 肺结核患者抗结核化学治疗后，肺内病变有吸收好转，但咳嗽等症状仍无明显改善；3. 肺结核患者治疗过程中出现患侧病灶增多、增大，出现支气管播散病灶、张力性空洞；4. 肺结核患者X线胸片等影像学检查显示存在阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张、局限性肺气肿及多叶段病灶广泛；5. 肺结核患者胸部CT平扫、高分辨率CT、气管及支气管多维重建技术等，提示气管、支气管内壁粗糙、不光滑或伴有叶、段支气管狭窄及闭塞。
　　丁卫民教授进一步介绍说：“支气管镜检查作为介入手段之一，单从检查诊断角度来讲，其也存在如下禁忌证：一是活动性大咯血；二是严重的高血压及心律失常；三是新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史；四是严重心、肺功能障碍；五是不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等；六是严重的上腔静脉阻塞综合征；七是疑有主动脉瘤；八是多发性肺大疱；九是全身情况极度衰竭。”他还补充说，“患者年龄大小不是支气管检查诊断禁忌证，只要没有上述情况存在；当然，只要是支气管镜检查诊断禁忌证也是介入治疗禁忌证。临床上要特别注意处理好适应证与禁忌证的关系。”
　　采访中他乐观地展望：“大量的临床研究证明，通过支气管镜气道内介入诊疗是安全的、有效的呼吸介入诊疗措施之一，患者尽管放心，应全力配合医务人员做好术前准备，术中尤其是局麻术中放松心情不要过度紧张，术后按照医嘱执行，会顺利安全完成检查诊断及介入治疗。相信随着大家认识的不断提高，随着呼吸介入技术的合理有效利用，随着学科不断地发展完善，介入呼吸病学的明天一定会更美好……”
　　医教研全面发展的卓越团队
　　采访前记者了解到，首都医科大学附属北京胸科医院内镜诊疗中心成立于该院建院之初的1955年，如今已经走过了一个甲子又四年的漫长光阴。
　　回顾起科室的发展履历，丁卫民教授感慨地说，“64年的悠悠岁月，从学术发展的角度回忆，也许几个关键词就可以概括；然而这期间却蕴含了科室发展史上几代人的辛勤努力。我们科室刚一建立时，使用的是硬质支气管镜，主要开展气管、支气管及肺部疾病的诊断及鉴别诊断。在60多年的时光流逝中，伴随着可弯曲性支气管镜及相关学科技术的迅猛发展，伴随着我院规模及诊治病种的不断扩大，在今天，我院内镜诊疗中心已形成具有相当规模、具备专业特色、适应时代发展要求的学科之一。几代人的辛苦付出，铸造成了设备齐全、人才济济、功能完善的内镜介入诊断、治疗及培训中心。目前，我们的内镜临床检查诊断及介入治疗工作处于国内领先水平。科室每年完成呼吸内镜检查诊断及介入治疗突破10 000人次，其中36%以上为介入治疗患者，不仅解决了千万患者的痛苦，还取得了良好的经济效益和社会效益。”
　　丁教授进一步介绍说：“如今，我们内镜诊疗中心的医疗专家队伍既有肺内科专家也有胸外科专家，涵盖结核病、呼吸系统疾病及胸部肿瘤等专业。十几位国内知名专家每周一至周五工作在内镜检查诊断及介入治疗第一线，同时还承担着博士研究生、相关医护人员、进修生的培训教学及科研工作。我们诊疗中心还积极参与医学科研，在国内外行业重点学术期刊上发表针对结核病及支气管肺部肿瘤疾病等学术论文数百篇，获得了多项科研成果。”
　　多措并举，学术传播桃李满天下
　　在今年的“3.24世界结核病防治日”来临之际，距首都北京千里之外的一所三级甲等医院的又一个“丁卫民博士工作站”挂牌成立。博士工作站，是丁卫民教授众多学术传播形式之一。
　　熟悉丁卫民教授的人大多都了解他的学术成就和背景：自1989年完成医学院校临床医学专业后毕业至今，他一直从事结核病、胸部肿瘤等疾病的临床、教学、科研及预防工作，在结核病、肺癌及系统性疾病在肺部表现等呼吸系统疾病的诊断、鉴别诊断及治疗方面积累了丰富的临床经验。他曾长期从事呼吸结核科急诊、结核科病房及变态反应门诊工作，在其擅长的呼吸结核科急症和结核性脑膜炎、耐药结核病、药物性肝炎、肺源性心脏病、支气管哮喘等疾病的诊断与治疗方面，积累了极为丰富的临床经验；熟练掌握了胸膜活检术、心包穿刺术、侧脑室穿刺引流术及机械通气等技术。此外，在做好呼吸结核病临床诊断治疗工作的同时，他还特别擅长经呼吸内镜检查诊断及介入治疗，并长期致力于气管支气管结核及肿瘤的检查诊断及介入治疗等的研究，获得了丰硕的研究成果。在国内外重点学术期刊上发表学术论文数十篇，参与撰写、出版多部学术专著；作为执笔人，起草了国家《气管支气管结核诊断和治疗指南》等临床规范性文件；负责或承担了中华医学会结核病学分会、中华医学会呼吸病学分会以及中国防痨协会等社会团体主导的《结核病学》《呼吸内镜诊疗技术》等十余部医学专著中的呼吸内镜诊疗等部分内容的编撰工作。
　　作为中华医学会结核病学分会呼吸内镜介入专业委员会主任委员、临床专业学组副组长，中国防痨协会临床专业分会委员、呼吸重症及内镜介入学组第一届副组长，中国抗癌协会光动力专业委员会委员，中国支气管病与介入肺脏病学会委员，北京医学会呼吸病学分会委员，北京医学会呼吸内镜和介入学分会委员，北京医学会激光医学分会委员，以及多家专业学术期刊的编委或特邀审稿专家，丁卫民教授毫无保留地以博士工作站、学术大会、介入学术专场、继续教育学习班、呼吸内镜介入诊疗技术观摩班、呼吸内镜基本技术手把手培训班、网站远程会诊及授课等各种形式，积极传播学术经验。博士工作站作为丁卫民教授学术传播的方式之一，现今已桃李满天下，极大地为京外尤其是欠发达地区兄弟医院培养了大批人才，造福了众多患者。
　　“教学相长、互相学习、共同做事、不断进步”是丁卫民教授一直倡导的学术作风；“严格适应证与禁忌证、介入诊治精益求精、未雨绸缪安全有效、经济社会效益丰收”是他一如既往的行医准则……
　　专家简介
　　丁卫民，博士，主任医师、教授，我国结核内科知名专家，现任首都医科大学附属北京胸科医院内镜诊疗中心主任，兼任中华医学会结核病学分会呼吸内镜介入专业委员会主任委员、临床专业组副组长，中国防痨协会临床专业分会委员、呼吸重症及内镜介入学组第一届副组长等社会团体常委、委员及多家专业杂志的编委、特邀审稿专家等。
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