胆道镜下液电碎石在肝内胆管结石的临床应用

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　　【摘要】 目的 探讨胆道镜下液电碎石术治疗肝内胆管结石的疗效， 为肝内胆管结石临床治疗提供有效的方法。方法 73例肝内胆管结石患者， 于胆道镜取石术中和（或）术后应用胆道镜下液电碎石术治疗， 其中使用1次液电碎石42例、2次液电碎石23例、3次液电碎石8例， 观察手术效果。结果 73例患者中治愈（结石取净）63例、占86.30%， 好转（结石大部分取出）10例、占13.70%， 总有效率达100.00%。采用液电碎石术后一过性发热30例， 胆道出血12例， 术后经T 管窦道碎石过程中， 患者均有不同程度的上腹胀痛发生。所有患者均无严重并发症发生。结论 治疗肝内胆管结石采用胆道镜下液电碎石术是一种安全、有效的方法。
　　【关键词】 液电碎石; 肝内胆管结石; 胆道镜
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.02.024
　　肝内胆管结石占胆结石的15%～30%， 为肝胆外科常见难治性胆道疾病， 好发于东南亚国家[1]。目前治疗肝内胆管结石外科主要手术有胆总管探查取石（含T管引流）、肝部分切除术、肝切开取石术、肝叶切除术、腹腔镜下联合胆道镜胆总管探查取石术等。随着内镜技术的发展， 胆道镜取石取得了良好的效果， 但有在胆道镜取石过程中， 一些患者结石嵌顿、胆道狭窄等使取石困难， 导致失败。因此， 胆道镜下液电碎石术被广泛用于临床。本院2015年4月～2017年6月于胆道镜取石术中和（或）术后应用胆道镜下液电碎石术治疗肝内胆管结石73例， 取得良好的效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2015年4月～2017 年6月本院治疗的73例肝内胆管结石患者， 其中男23例， 女50例。年龄22～77岁， 平均年龄51.36岁。CT、B超等检查提示结石分别在左肝内、右肝内、左右肝内、左肝内并胆总管、右肝内并胆总管、左右肝内并胆总管分别为9、23、21、5、14、18例。见表1。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 設备和仪器 采用日本Olympus CHF-T20型胆道镜， 配附件取石篮;广州市普东光电科技有限公司TCS-B-Ⅰ体内冲击波碎石仪[国食药监械（准）字2013 第3210913号]， 进入胆道内碎石的导线。
　　1. 2. 2 操作要点 ①经胆总管切口或经窦道置入胆道镜， 先探查胆总管下端是否通畅， 观察十二指肠乳头功能是否良好;②再探查肝内胆管， 胆道镜下见结石大于所在胆管、嵌顿难取或者用网篮取石困难时， 此时用液电碎石先将结石粉碎， 击碎结石后用取石网篮将结石碎块逐一取出， 或者被击碎成泥沙样的结石， 可冲洗或让其自行通过十二指肠乳头进入肠腔;③碎石能量常规为0.6～0.8 J， 结石较硬时最大输出能量≤1.0 J;④如遇胆管黏膜出血应暂停操作， 用肾上腺素生理盐水冲洗止血;⑤术毕常规放置T管， 妥善固定。
　　1. 3 观察指标及判定标准 观察患者取石效果及并发症发生情况。根据文献[2]判定取石效果：结石取净为治愈;结石大部分取出为好转;不能取石为无效。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。
　　2 结果
　　2. 1 取石效果 73例患者中治愈（结石取净）63例、占86.30%， 好转（结石大部分取出）10例、占13.70%， 总有效率达100.00%。见表2。
　　2. 2 并发症发生情况 采用液电碎石术后一过性发热30例， 胆道出血12例， 术后经T管窦道碎石过程中， 患者均有不同程度的上腹胀痛发生。所有患者均无严重并发症发生。
　　3 讨论
　　肝内胆管结石一直是胆道外科领域的治疗难点， 因为其复发率和残石率高， 国内有报道肝内胆管结石术后残石率高达60%～70%[3]， 本组73例患者中治愈（结石取净）63例、占86.30%， 好转（结石大部分取出）10例、占13.70%， 总有效率达100.00%。造成肝内胆管取石困难的一个重要原因是肝内胆管的嵌顿结石和巨大结石[4]。肝内胆管的嵌顿和巨大结石一般为铸型， 一般堵住整个胆道， 取石篮不能通过， 即使通过也不能展开取石篮套住结石， 使结石取出失败， 反复用取石篮取石增加了手术时间， 增加了手术并发症的风险。然而用胆道镜配合液电碎石， 上述问题就很容易解决， 具体方法同1.2.2 操作要点。液电碎石的原理是通过一同轴双极碎石电极在生理盐水通电后引起的高电压脉冲放电， 一定电力的冲击波在水中震动， 使溶解于水中的气体释放出来， 形成微小气泡， 气泡内的气体在冲击波运动极短的时间内膨胀、崩溃， 将结石击碎。该技术最早见于前苏联应用于工业碎石， 1973年Burhenne首次报道了经“T”管窦道在X线监视下行胆道碎石， 并获得成功[5]。液电碎石与其他碎石方法比较：有学者总结分析了各种冲击波碎石的成功率等指标， 结果显示， 与超声碎石、气动碎石、激光碎石术相比， 液电碎石术的成功率达到89% ～ 98%， 明显高于其他方法[6]。作者分析本研究中结石未取净原因：好转（结石大部分取出）10例患者中：7例因患者结石较多计划多次取石过程中T管完全脱出， 窦道愈合不能打通;2例因结石位于末支胆管胆道镜无法到达， 故不能取出结石;1例因为小结石位于三级胆管盲端嵌顿难以击碎。作者总结手术中并发症处理应注意以下几点：①出现一过性发热， 一般无需特殊出理， 用退热药物体温基本可降至正常， 如果退热药物效果欠佳， 使用抗生素基本可以退热;②胆道出血：一般用肾上腺素生理盐水滴注出血部位， 出血可停止;③疼痛：止痛药可基本消除症状。因此作者认为取石过程中应该注意：①取石前根据影像学确定结石部位， 做到心中有数， 避免费时费力;②在胆总管探查术后放置的T管应当选用22号T管， 并且放置的T管在胆总管切口与腹壁切口之间长度最短， 这样便于取净结石;③注意妥善固定T管， 防止脱出， 即使脱落应及时重新放管， 本组7例患者因T管脱出体外无法打通导致取石未取净;④在胆道镜直视下将电极尖端对准结石中部并距离结石0.5～1.0 mm并且距胆道镜3.0～5.0 mm避免损伤胆道;⑤由于电极尖端比较锋利， 操作过程中应小心， 避免划伤胆道导致出血， 本组中12例患者因此出血;⑥操作过程中一定要保持胆管腔内充满生理盐水， 保持视野清晰， 不可有碎石遮挡术野， 盲目碎石， 本组4例术中胆道出血均因术野不清， 意外损伤胆管壁毛细血管。肝内外胆管结石的治疗以取净结石、解除狭窄、通畅引流和预防复发为原则。近年来， 肝胆管结石外科手术疗效已有明显提高， 肝切除术成为当前治疗肝胆管结石最有效的方法[7-10]。随着内镜技术的迅速发展， 胆道镜取石技术被广泛运用到临床， 与传统手术相辅相成。术中胆道镜近年来有着越来越多的应用， 特别与腹腔镜或内镜的配合使用， 达到胆道系统的微创化治疗目的， 同时也消除了传统胆道手术中“盲取”所带来的危险， 更降低了残石率。有报道显示， 术中使用胆道镜可以将术后残石率下降到10%以下， 术后并发症发生率低， 是安全、有效的治疗措施[11， 12]。胆道镜取石为传统术后辅助治疗肝内胆管残留结石的最常见的治疗方法， 此时胆道镜作用不仅是治疗， 也是术后复查的一种方法， 也是术后“补救”的一种措施， 可以提高治愈率。总之， 肝内胆管结石治疗复杂， 应当综合治疗， 胆道镜下液电碎石术可提高肝管结石的治愈率， 减少肝管结石的残石， 无严重并发症， 是一种安全、有效的治疗肝内胆管结石的方法， 可广泛应用于临床。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2018-10-31]
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