总额预付制改革对职工医保患者住院服务的影响研究

来源:用户上传      作者:

　　【摘要】总额预付，指的是以一定区域范围内参保人数、年均接诊总人次数及次均接诊费用水平为依据，推算出一定区域范围内年度统筹补偿控制总额，然后由经办机构定期预拨，实施总额控制、包干使用及超支分担的支付方式。对于总额预付制来说，其实质为“总额控制，包干使用”。近年来，基于总额预付制改革背景下，对职工医保患者住院服务也产生了较大程度的影响。本课题重点围绕总额预付制改革对职工医保患者住院服务的影响进行分析研究，以期对总额预付制改革的实施价值具备更为深入的了解。
　　【关键词】总额预付制;改革;职工医保;住院服务;影响
　　近年来，在社会医疗保险全面覆盖的大背景下，医疗消费的主体逐渐朝参保人员靠拢。相关数据调查报告显示，医疗机构的有相当一部分收入来自医保基金，因此在医保支付方式改革的情况下，会对医疗机构的预期收入产生较大程度的影响，使得调控行为的作用充分体现出来。对于总额预付制来说，其实质是“总额控制，包干使用”，该项制度的改革，对医保患者产生了多方面的影响，比如对职工医保患者住院服务产生的影响便非常显著。鉴于此，本课题重点围绕“总额预付制改革对职工医保患者住院服务的影响”进行研究具备一定的价值意义。
　　1研究方法
　　1.1时间序列方法概述
　　本次在对“总额预付制改革对职工医保患者住院服务的影响”研究过程中，采取的是间断时间序列研究方法，这是一类有效评价干预措施长期影响的准实验研究方法，对事物原发展趋势进行充分考量为基础，比较干预措施实施前后事物的变化情况，进一步对干预措施实施的效果进行评价。对于间断时间序列方法来说，有两种类型：其一为复杂型，此类型的研究方法需进行对照组的设计;其二为简单性，此类型则无需进行对照组的设计;这种研究方法近年来在医学领域应用广泛，其与医学领域的“论著”研究方法有相似之处，即通过分组对比分析阐明某种研究方法的优势，从而得出结论。和论著研究方法相似的是，时间序列研究方法需保证干预措施实施前后相关要素没有明显差异，比如针对参保患者的性别、年龄、病程以及受教育水平等等，同时确保自变量在干预措施实施前后有所变化，这样才能够确保研究方法的可行性及有效性。
　　1.2时间序列方法的运用
　　本次将本医院职工医保住院患者作为研究的对象，将实施总额预付制改革前（2012年1-12月）作为对照组研究对象，将实施总额预付制改革后（2017年1-12月）作为研究组研究对象，对照组研究对象和研究组研究对象的基本资料均无明显差异，包括：上述提到的性别、年龄、病程以及受教育水平等。进一步纳入因变量，包括：①次均住院费用/元;②出院人次/人次;⑧平均住院日/日;④次均药品费用/元;⑤治愈率/%。比较研究组和对照组上述各项因变量的差异性，及改革后与改革前的差异性，进而评价总额预付制改革方法应用的价值作用。此外，本次使用SPSS20.0统计学软件处理相关数据，（x±s）为计量资料，两组比较用t检验，P<0.05表示差异显著，有统计学意义。
　　2研究结果
　　（1）次均住院费用：在次均住院费用方面，改革前为12063.5元，改革后为10865.5元;改革后与改革前比较，次均住院费用明显降低（P<0.05）。
　　（2）出院人次：在出院人次方面，改革前为20568人次，改革后为10268人次;改革后与改革前比较，出院人次明显降低（P<0.05）。
　　（3）平均住院日：在平均住院日方面，改革前为（29.8±2.4）d，改革后为（18.6±2.5）d。改革后与改革前比较，平均住院日明显降低（P<0.05）。
　　（4）次均药品费用：在次均药品费用方面，改革前329.5元，改革后为285.4元;改革后与改革前比较，次均药品费用明显降低（P<0.05）。
　　（5）治愈率：改革前治愈率为86.54%，改革后为87.92%：改革前后治愈率虽有所差异，但差异不大，数据比较无明显差异（P>0.05）。
　　3影响讨论
　　3.1影响分析
　　（1）结合上述研究结果可知，在总额预付制改革的背景下，改革后的次均住院费用、出院人次、平均住院日以及次均药品费用与改革前比较，均明显降低;治愈率虽有上升趋势，但是改革前后比较无明显差异。值得注意的是，對于出院人次与平均住院日来说，并非医保考核的核心指标，从医院方面考虑，可以采取缩短平均住院日的措施，使次均住院费用得到有效降低;同时，采取降低住院人次，使医保总额预付的预算约束得到有效弱化。相关研究发现，在总额预付制改革的背景下，职工医保住院尾的次均费用呈现下降的势态，但是和自费住院患者比较依旧较高，由此可见存在控费的情况。
　　（2）近年来，国内有学者经研究也表示，总额预付制实施之后，医保费用上升趋势获得有效控制。此外，某医院经研究，发现医院职工医保总额预付实施后，费用控制效果不甚理想。结合多数研究可知，地区不同，总额预付制改革的效果存在一定的差异。总结分析发现，主要原因包括：其一，超支不补;其二，超支分担;其三，医院内部管理力度弱化，特别是医院科室控费管理不够完善。
　　（3）相关研究发现，临床科室不同，对职工医保住院患者控费的效果也有所不同。改革之后，样本医院大多数临床科室的职工医保住院患者次均住院费用均呈现降低的趋势，但是还是有少部分科室费用增速比较快，特别是骨科及普外科等，在检查化验费及材料费上的上升趋势显著。出现这一现象的原因主要体现在两个方面，即：一方面，医保部门对医院，或者医院对相关科室，缺少对材料费及化验费等费用的有关考核标准;另一方面，对于临床科室病种特征比较稳定的科室，在医保资金精细化管理上较好;但是，科室病种缺乏周期规律的临床科室，因急诊患者或重症患者存在不确定性，很难确保医保预算精细至每个月，进一步使费用严重超支的情况发生。
　　（4）还有研究发现，在总额预付制改革实施之后，医院可能发生诊疗不合理的情况。从改革前出院人次高于改革后的出院人次进一步分析，发现主要的科室包括消化内科、普外科、泌尿外科以及肾内科等。基于预算额度使用完的情况下，一些医保患者可能会进行转诊。并且，可能有住院服务向门诊服务转移的现象存在，这样职工医保患者的住院服务需求便很难得到有效满足。
　　总之，总额预付制改革对职工医保患者住院服务的影响显著，既有好的一面，又有有待进一步完善的地方。
　　3.2改革建议
　　针对上述影响，便有必要结合总额预付制改革的特点，进一步提出有效改进建议。对于医院来说，基于医保考核方案制定过程中，需将社保部门对医院的相关考核指标考虑进去，在获得医院各职能部门的认可之后，结合医院各科室的信息数据，确保科室预算总额的分配更加合理、科准确。值得注意的是，基于总额预付制实行期间，仍旧存在问题：其一，医院对各临床科室一般只存在惩罚措施，在奖励方案上不够完善，临床科室医生对总额预付改革的意愿不够强，积极性偏低;其二，科室不同潜在的问题也有所不同，外科容易存在预算总额超支或少收获拒收医保住院患者的问题，部分内科有分解住院次数的情况。
　　针对上述问题，对于医院，基于考核方案制定过程中，需结合不同科室的情况，构建有效的奖惩激励机制。结合临床科室的具体情况及业务特征，合理分配总额指标，把医院预留座位风险准备金的医保指标份额补贴给开展重点病种及重点手术的临床科室。这样，在确保分配机制灵活有效的情况下，可以使科室的医保控费得到有效强化，并使临床科室的医疗服务效率及质量得到有效提升。
　　4结论
　　根据本课题的研究，不难发现总额预付制改革对职工医保患者住院服务的影响体现在多个方面，比如总额预付制改革的控制效果存在一定的效果，但是不同临床科室对职工医保住院患者的控费效果是有所差异的，并且在总额预付制改革实施之后，医院可能存在不合理的诊疗行为，针对这一问题，对于医院来说，便需结合医院各科室的具体特点，对医保考核方案加以完善，确保预算总额在各科室得到合理、准确的分配，使科室医保控费效果增强，为职工医保患者提供全面、优质且完善的住院服务。
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14712191.htm