国内外医保家庭医生联系制的对比研究

作者:未知

  摘要:本文通过搜索期刊、文献查阅法,对比国内和国外医保和家庭医生的联系的异同点,分析了国内外医保家庭医生联系制在医保报销条件、经济支撑条件、转诊费用报销方面的区别,在家庭医生首诊制的采用、支撑的主体方面的共性,针对我国的现状,提出应切实提升家庭医生的服务质量、适当扩大服务范围、采取必要的强制性态度,希望为我国的医保家庭医生联系制提供可参考的建议。
  关键词:家庭医生;医保;国外;对比
  中图分类号:R197.1 文献标识码:A
  随着我国经济的疾速发展,人们的生活品质不时进步,更加注重健康,而医保在人们生活中的重要作用也日渐突出。《“健康中国2030”规划纲要》使我们明白健康是促进人民发展的首要要求。而医保家庭医生联系制则是指借助签约手段,符合条件的家庭医生与有签约需求的家庭建立起一种非短期、相对稳固的服务关系,而家庭医生对参保居民的诊疗与医保挂钩,从而将二者联系起来。本文对我国与美国、英国、德国的医保和家庭医生联络进行了讨论和剖析,意在为该制度的发展和翻新提供建议。
  1我国医保家庭医生联系制的现状
  1.1社区首诊
  以青岛市为例。从2006年起青岛市充分发挥其优势,推动以家庭医生为联系的社区首诊发展,促进医疗保险和社区相结合。在稳步实施“三步走”战略即门诊大部分病种被家庭医生收纳、社区卫生服务机构收纳家庭病床和老年医疗护理、建立社区医保家庭医生联系人制度。这一战略实施后受到广大老年慢性病患者的欢迎,促使很多门诊患者渐进地转到社区卫生机构,缓解医院门诊压力。奠定了一定基础后,实施“新三步走”战略即先在市内3万名参保老年人中率先实施社区首诊、为40万名退休参保人员建立门诊统筹金应用于社区首诊、盘活140万参保职工的个人账户基金,全面推开社区首诊,为其发展注入生机与活力,促使社区首诊成为参保人员基础的就医观念。
  1.2家庭医生诊所被基本医保纳入报销
  以江门市为例。2014年8月,江门市出台了开展家庭医生服务试点的试行方案,明确了家庭医生诊所将纳入江门基本医疗保险基层定点医疗机构管理范围。家庭医生诊所提供服务如下:为社区养老机构提供签约健康医疗服务、建立家庭健康档案、就医预约登记服务、转介转诊服务、基本医疗服务慢性病和肿瘤管理服务、预防保健、健康咨询及用药指导、健康体检。而当参保人在家庭医生诊所发生的医疗费用契合一定病种、普通门诊统筹规定的(含药品费用)可纳入基本医疗保险报销范畴,基金的支付参照基层医疗机构支付规范。报销比例为五成到七成,同时,还推行签约服务暂免费试点。
  1.3家庭医生制度下社区门诊医保费用结算
  以上海为例。根据上海2005至2011年某区的数据,反映了老病人是医保费用结算的主体。社区门诊医保费用中,药费占比79.43%,然后是检查治疗费占比13.87%。老病人医保结算费用平均占比73.17%,新病人费用占比平均为26.83%。
  2国外医保家庭医生联系制的现状
  2.1美国
  95%以上的美国人都有属于自己的家庭医生。在家庭医生那里有90%的健康问题能够得到妥善安排和安置,只有较低比例的病人需要专科医院转诊诊治。当遇到解决不了病症的患者,家庭医生会联络相符的专科医生和医院,只有确定对方能够承接病人时,才可以转到医院诊治,与此同时,家庭医生需要提供全面的诊治记录和病人给专科医生。转诊的费用不通过参保人的手,而是由保险公司对医疗服务提供方按人头来定额支付。
  2.2英国
  为了让国民都能够获得诊疗服务,英国政府购买服务是参照家庭医生的签约数量及人头,来支付相符的资金给家庭医生。重要的一项是转诊治疗支出。所以,英国参保居民必须通过家庭医生才能去专科医院诊疗,除了在参保居民病情无法诊治的情况下,否则就等同舍弃了报销的福利。英国家庭医生的主要收入是由政府补贴和部分收费项目的费用。
  2.3德国
  德明确规定实施家庭医生首诊制的《健康保险法》,德国主要通过法定医疗保险,辅之私人医疗保险加上对处于不利境况群体的补助,德国的医疗保险机构筹集资金的对象主要是居民,而后与医师协会签订合同,同医疗机构或医生购买服务。居民必需先到家庭医生处进行首次诊疗,如果进行手术或者住院需经过家庭医生的转诊,不然对所花费的医疗费用不予进行报销。与其他国家不同的是,居民需要进行转诊时有与家庭医生共同商量转诊到哪家医院的权利,并非由家庭医生擅自做决定,居民一定程度上有较大的自主权。德国服务支付方式主要包括按人头付费、按工资付费及服务项目付费实现对国内居民保险全覆盖。
  3国内外医保家庭医生联系制的比较
  3.1相同点
  家庭医生首诊制的采用我国和國外基本都是采取家庭医生首诊制,使医疗保险和家庭医生服务相结合,即当参保居民生病时,先到家庭医生处就诊,其都可进行普通的诊疗服务,这在某种程度上缓和了医院的就医负担。
  支撑的主体。不论是国内还是国外,政府起到一定程度的作用。在家庭医生制度的经济支撑条件中,政府为我国医保基金的资金支撑主体;在国外,英国:政府参照家庭医生签约数量及按人头购买服务从而付给家庭医生一笔费用,是政府购买医疗服务;德国政府同样是购买医疗服务的主体,德国的保险机构先向居民筹集资金,而后与医师协会签立合同,再通过医生或医疗机构去购买服务,按工资付费、人头付费、按服务项目付费为主要支付方式。
  3.2不同点
  医保报销条件。我国江门市:参保人在家庭医生诊所发生的医疗费用契合一定病种、普通门诊统筹规定的(含药品费用1可纳入基本医疗保险报销范畴而国外,英国参保居民必需经过家庭医生才能去专科医院就诊,否则不予报销;德国参保居民必需先到家庭医生处进行首次诊疗,如果需要进行手术或者住院需经过家庭医生的转诊,不然对所花费的医疗费用不予进行报销。   经济支撑条件。在我国,医疗保险(医保)基金、公共卫生服务经费(由政府拨款)及签约居民个人共同分担家庭医生签约服务费。而国外,英国家庭医生的服务费主要是政府补贴和部分收费项目的费用。
  转诊费用。在我国青岛市,参保居民通过家庭医生转诊的,其统筹支付标准减半执行;在美国,如果患者需要转诊,转诊费用不经参保人之手,而由保险公司以定额支付方式参照人头对医疗服务提供方进行支付;参保者有转诊需求的,必需经由保险公司指定的家庭医生进行转诊,医疗服务提供方参照人头通过定额支付方式获得转诊费用。
  4国外医保家庭医生联系制对我国的借鉴
  4.1切实提升家庭医生的服务质量
  目前,我国的家庭医生制度还有待完善,依旧存在着问题,例如目前,我国对于在家庭医生就诊基础上的医保报销中规定,如符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等,签约居民在基层就诊可以得到更高比例的医保报销,这种做法,可以使居民更加积极地参与到家庭医生制度的签约服务中来。但我国医疗资源分布不平衡,资源大都在大医院。同时我国的家庭医生短缺,人员流失大,服务水平参差不齐,且服务有限。家庭医生签约对参保居民的吸引力也因此降低。对此,需加大对家庭医生的培养,切实提高其服务水平。英国和美国的家庭医生接受的是高水平教育,除此之外,英国的家庭医生在岗期间平均每三年需要参加国家级的教育考核和评估,美国的家庭医生每年还要接受基本的继续医学教育,并且对家庭医生的资格进行认证,因此每隔六年需要考试。英美两国的做法使家庭医生不断学习,且与时俱进不断学习知识,在一定程度上起到了督促的作用。而我国的家庭医生还不够规范,因此应该建立监督机制,使家庭医生规范化。一是应加大对家庭医生的重视,多给其进修的机会,提高其诊疗技术和服务水平。二是我国应该定期对家庭医生进行考核,以便检验家庭医生的服务水平,促使其不断进步,从而留住参保人员。
  4.2适当扩大服务范围
  我国家庭医生收纳门诊的大部分病种,而国外的家庭医生的服务范围广泛,基本覆盖参保居民的健康管理的各个方面,例如英国的参保居民有着由家庭医生所提供的综合性服务,包括预防、治疗、保健、康复。由此可见,我国的居民得到的家庭医生服务诊疗不全面,而适度地扩大服务范围,可以提升参保居民对于到家庭医生诊疗的主动性,促进参保居民到家庭医生处就诊,同时也能缓解医院压力。
  4.3采取必要的强制性态度
  我国对于在家庭医生制度下门诊医保费用结算并没有严格的措施手段。例如青岛市,参保居民通过家庭医生转诊的,其统筹支付标准减半执行,这就存在了另一种选择。而在德国,如果居民患病,必需先到家庭医生处就诊,如果需要进行必要的手术或者住院需在家庭医生那里经过转诊,不然参保人所产生的医疗费用无法得到报销。而英国也类似,当参保居民有就诊需要去专科医院时必需经由家庭医生,否則就等于放弃了报销这一福利。可见国外的家庭医生是有重要地位的,在这一点,我国也可以采取必要的强制措施。可以规定参保居民必须先到家庭医生处就诊,家庭医生无法诊治的,经由他们转诊,然后方可报销。当然,各国国情不同,因此需渐进实行。
  5结束语
  总之,参考国外的医保和家庭医生的状况,与我国进行比较研究,可以实现优势互补,互相促进,能够进一步深化我国的医药卫生体制,合理配置医疗资源。更重要的是,进一步推进我国医保家庭医生联系制的发展,使我国居民家庭医生“健康守门人”作用真正施展,使医保真正为我国人民带来实惠,让人们“能看病,看得起病”。
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