集群结合个体化的自我效能护理干预对血脂异常者运动依从性的影响

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　　[摘要] 目的 探讨集群结合个体化的的自我效能护理干预对血脂异常者运动依从性的影响。 方法 将随机抽取的两所高校77例血脂异常的教师分为两组，两组均进行1次4阶段式集群健康教育，试验组在此基础上增加个体化指导、集群自发小组锻炼和集群微信平台互动的自我效能护理干预。干预时间共3个月，并于干预后當天、干预后3个月和6个月对两组进行随访。 结果 干预后，试验组各时间点GSES评分均高于对照组（P<0.05），运动达标率与对照组比较，有统计学差异（P<0.01），且GSES评分与运动次数存在显著正相关，另外，试验组干预后6个月TC、TG和LDL-C水平低于对照组（P<0.05）。 结论 集群结合个体化的的自我效能护理干预能够增强血脂异常者的自我效能感，改善运动依从性和血脂状况，可在血脂异常防治工作中进行推广应用。
　　[关键词] 集群;个体化;自我效能;血脂异常;运动依从性
　　血脂异常作为一种常见的代谢紊乱性疾病，是动脉粥样硬化的独立危险因素，成为近来我国心脑血管病发病率和病死率居高不下的首要原因[1]。血脂异常的发病具有隐匿性，早期无明显症状，不易引起重视，因此，其防治工作亟待加强[2]。《中国成人血脂异常防治指南2016年修订版》强调指出，长期坚持规律运动是治疗血脂异常的基础措施[3]。高校教师承担着教学、科研、评职和家庭等压力，无暇顾及自身健康而成为血脂异常高发群体，发病率一般在30%～40%左右[4]。自我效能是指个体对自己是否有能力去成功实施某一行为的信心[5]，是人们对自我行为能力的判断，可以调节认知和行为之间的关系，是维持健康行为的一个重要预测因子[6]。目前，虽有较多关于运动干预的研究，但多数参与者在干预结束后很难将运动持之以恒的坚持下去。陶贵周[7]指出，最有效的心血管病预防策略应是将群防群治和个体化战略相结合，并坚持长期随访及控制。本研究于2015年1～10月通过对血脂异常的高校教师实施集群结合个体化的自我效能护理干预，以探讨该方案对改善血脂异常者运动依从性、自我效能和血脂水平的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　随机抽取某市两所高校（除医学院校），在其校医院体检中心电话联系血脂异常的在职教师，电话告知本研究主要流程和目的，依据纳入标准询问其运动和身体情况，在知情同意的前提下纳入本研究。初步筛选出试验组49例，对照组47例。另于干预实施前1周，为研究对象测量身高、体重、血压和腰围，并指导填写《高校教师基线调查表》、《体力活动准备问卷——PAR-Q》、《运动风险评估表》和《知情同意书》，根据调查结果再次进行筛选，试验组排除3例，对照组排除2例。最终试验组46例、对照组45例教师参与研究。
　　1.2 纳入及排除标准
　　纳入标准：①在职高校教师;②血脂异常者：总胆固醇（TC）≥5.8 mmol/L，甘油三酯（TG）≥1.80 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.10 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤1.04 mmol/L，满足其中任意一项即为血脂异常。包括合并轻度高血压者[收缩压140～159 mmHg和（或）舒张压90～99 mmHg]和处于糖尿病前期者（6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L）;③久坐缺乏运动者，即每周运动少于3次，每次少于20 min。
　　排除标准：①医务工作者;②肝肾疾病和内分泌疾病等引起的继发性血脂异常;③妊娠期及哺乳期妇女;④合并有高血压（Ⅱ级以上）、冠心病、脑卒中、经确诊的糖尿病等慢性代谢性疾病。
　　1.3 方法
　　两组均开展4阶段式集群运动教育，于确定研究对象后的第一个周日上午9：00～11：00，邀请某医学院校附属医院的慢病专家对纳入两组的研究对象均进行1次集群健康教育。对于因工作、家庭和社交等原因不能参加者，电话联系商讨补讲时间。最终试验组补讲1次，对照组补讲2次。讲座开始前发放自制的《血脂异常健康手册》。集中健康教育采取递进式4阶段方式。①第1阶段，首先采用提问、案例视频引入、做选择题的方式激发研究对象的兴趣，启发其思考，从而将注意力吸引到血脂和运动的主题上。②第2阶段，围绕主题，以专家讲授为主。讲解过程中，研究团队成员为教师面对面讲解如何计算运动心率、如何正确测量脉搏的方法。③第3阶段，团队成员与研究对象一起体验柔韧和抗阻训练。④研究对象分小组讨论、提问、分享感受。
　　试验组在此基础上，依据自我效能理论，实施如下运动干预。
　　1.3.1 进行个体化运动指导  讲座结束后1周进行个体化运动指导。研究者依据基线资料收集结果，评估适合每位教师身体状况的运动强度;面对面指导研究对象根据个人爱好选择运动方式，并鼓励多种运动方式结合;询问工作和家庭情况，据此商议运动频率和时间。根据以上谈话内容，最终制定出每个人的《个体化运动契约》。契约制定分段目标，既能保证可行性，又能促进直接经验的顺利获得。指导结束后发放《运动日历表》和彩色吸铁石，要求教师贴在家里或办公室醒目的地方，及时填写。另外，鼓励研究对象采用手机微信运动计步器、运动手环、定制提醒铃声、将运动鞋放在门口等方法，达到自我监督的作用。最后，研究者会向血脂异常者提供一些实用性建议，如乘坐公交上下班时可提前一站下车、步行上下楼、购买运动器械创造运动环境等，以便其将运动融入生活，从而提高运动依从性。
　　1.3.2 组织集群自发小组锻炼  为增加研究对象的运动兴趣和自信，研究者于个体化指导后1周组织了自发运动小组。锻炼时间共8周，每周1次，每次1 h。邀请男女体育教练各1名，免费教授各种运动方式。女教练于每周三中午组织女教师进行有氧操、舞蹈和瑜伽锻炼，男教练于每周五中午组织男教师进行太极和乒乓球锻炼（有兴趣的女教师亦可参加）。每次最后10 min用于集体演示和体验，即带领大家一起做柔韧训练、抗阻训练、办公操和中等强度步行等，每次只体验1项内容。锻炼结束后，教练根据本次课内容为小组成员布置课下锻炼任务。男女教师组各设置组长2名，负责组织研究对象准时到达场地和锻炼现场的配合，并发放组长津贴。 　　1.3.3 实施微信运动集群干预  研究开始即实施微信运动集群干预。成立微信运动服务组，人员包括研究团队负责人、团队小组成员、运动小组教练。服务组成员每周定期上传并分享运动相关视频和知识，如二十四式简化太极拳、初级瑜伽教程、科学走路法、自发小组锻炼视频等，研究对象于每次运动后上传《运动日历表》填写照片。对于不配合的研究对象，服务组成员对其进行针对性宣教，解答遇到的问题，并对运动依从性较好者公开表扬，鼓励分享成功经验。研究对象可在群里讨论、介绍经验等。
　　1.4 观察指标
　　1.4.1 自我效能感  由一般自我效能感量表（General self-efficacy scale，GSES）测得，该量表于1981年由德国Ralf Schwarzer教授编制，共10个条目，主要测量个体遇到挫折时的自信心。后由王才康等人翻译修改成中文版[8]，Cronbach's 系数为 0.87，折半信度为0.90，重测信度为0.83。采用李克特4级评分法，选项包括“完全不正确”、“有点正确”、“多数正确”和“完全正确”，分别计1～4分，评分越高，说明自我效能感越高。GSES于基线调查、干预后当天、干预后3个月和6个月时填写。
　　1.4.2 运动依从性  運动依从性用运动达标率表示。运动达标[9]是指每周运动≥3次（至少隔天1次），每次≥30 min（或每次≥10 min累计达30 min）。运动达标率（%）=达标人数÷总人数×100%。运动次数通过查看《运动日历表》统计。
　　1.4.3 血脂  在干预前和干预后6个月，分别收集研究对象的空腹血脂水平，对比两组的TC、TG、LDL-C和HDL-C。
　　1.5 统计学方法
　　全部数据导入SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布时，用（x±s）描述，采用两独立样本t检验进行比较，不符合正态分布时，用M（P25，P75）描述，采用秩和检验进行比较;计数资料用频数、百分比描述，采用χ2检验和秩和检验进行比较;满足正态、方差齐的多时间点测量的计量资料采用重复测量方差分析;两组的相关性采用Spearman's进行分析。以上结果以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组研究对象一般资料比较
　　试验组有6例因工作忙、家人生病、孩子需照顾等原因退出，最终40例全程参与研究;对照组有8例因工作忙、骨折、胸痛等原因退出，最终37例全程参与研究。统计学分析显示，两组研究对象在性别、年龄、BMI、腰围和职称等方面比较，均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　2.2 两组干预前后GSES评分比较
　　重复测量单变量方差分析显示，干预前后不同时间研究对象的GSES评分不同，差异有统计学意义（F时间=5.748，P<0.01）;试验组与对照组GSES评分比较，差异有统计学意义（F组间=14.276，P<0.01）;干预方法与干预时间存在明显的交互作用（F交互=11.141，P<0.01），即两组GSES评分随时间的不同而不同。另外，在干预前，两组GSES评分比较，无统计学差异（P>0.05），在干预后当天、干预后3个月和6个月时，试验组GSES评分均高于对照组，有显著的统计学差异（P<0.01）。见表2。
　　2.3两组干预后当天、干预后3个月和6个月运动达标率比较
　　对两组干预后当天、干预后3个月和6个月的运动达标率进行比较，结果显示，试验组达标率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。
　　2.4 两组GSES和运动次数相关性分析
　　因运动次数经K-S检验不满足正态分布，干预后3个月和6个月运动次数方差不齐，因此，两组GSES和运动次数的相关性采用Spearman's分析，结果显示，试验组GSES评分和运动次数呈正相关，均有显著的统计学意义（P<0.01），对照组两者相关系数无统计学意义（P>0.05）。见表4。
　　2.5 两组研究对象干预前后血脂水平比较
　　经K-S检验，因TC满足正态分布，故组间比较采用t检验;TG、LDL-C和HDL-C不满足正态分布，故采用Mann-Whitney U检验。结果显示，试验组TC、TG和LDL-C较对照组有所下降，有统计学差异（P<0.05）;HDL-C差异不显著（P>0.05）。见表5。
　　3 讨论
　　3.1 自我效能护理干预模式可提升研究对象的自我效能感
　　影响自我效能的因素主要有4个，即直接经验、替代性经验、他人评价及言语劝说、情绪与生理影响。本研究结果显示，干预前两组GSES评分无统计学差异，但干预后当天、干预后3个月和6个月时，试验组GSES评分明显高于对照组（P<0.01）。
　　3.1.1 直接经验  直接经验是自我效能最主要的来源[10]。本研究在面对面制定个体化运动处方时，结合个人爱好及身体情况，循序渐进的增加运动次数、时间和频率，既可增强研究对象的信心，又能促进成功经验的获得。集群自发运动小组锻炼的开展，使研究对象能够亲身体验运动的乐趣，内化为直接经验。
　　3.1.2 替代性经验  替代性经验是指人们通过观察与自己相似人的行为而获得的间接经验。榜样为观察者提供了达到成功的模式和动力[11]。本研究中，研究者在微信平台公开表扬能够坚持完成运动目标的研究对象，树立角色榜样。
　　3.1.3 他人评价及言语劝说  评价及言语劝说因其简便有效，得到广泛应用。本研究在个体化指导时，对研究对象进行言语劝说和激励;随访时，深入交谈，了解运动遇到的问题，商讨解决方案，并及时给予肯定。另外，通过提供切实可行的说服性建议，使其产生“我行，我能行”的毅力和信念。 　　3.1.4 情绪与生理影响  积极的情感、愉快的氛围会提升一个人的自我效能感[12]。本研究自发小组锻炼时，播放轻松欢快的音乐，使研究对象的压力得到舒缓，情绪得到安抚，加之大家集体锻炼，起到相互支持、鼓励和督促的作用，潜在影响着自我效能感。
　　3.2 自我效能护理干预模式能提高研究对象的运动依从性
　　个体自我效能高低与行为改变程度是相互促进、相互影响的，两者维持着一种动态平衡的关系[13]。本研究结果显示，试验组各时间点的运动达标率均明显高于对照组（P<0.01），试验组6个月时的运动达标率为57.50%，与Bryan S[14]和Marcus BH[15]等的50%相近，这表明集群结合个体化的自我效能护理干预能提高运动依从性。表4结果显示，试验组的GSES评分和运动次数存在明显正相关，进一步说明自我效能越高，越有可能采取并坚持有效的健康行为，这与Marilyn MB等[16]的研究结果一致。国外研究显示，动机是坚持运动的一个重要因素，可提高运动依从性，本研究中自我效能护理干预方案的实施，如运动目标的分解、个体化运动处方的制定、《运动日历表》的监督、集群自发小组的锻炼和微信平台的建立等，均有助于改变研究对象对运动的态度，随时监督运动情况并解决运动中遇到的问题，增加运动动机，促使其为达到目标而坚持不懈，从而增加运动依从性，养成长期规律运动的习惯。
　　3.3 自我效能护理干预模式能改善研究对象的血脂水平
　　国内外关于运动对血脂水平的影响已进行广泛研究，结果表明，长期中等强度的规律有氧运动可增加热能的消耗，从脂蛋白和脂肪代谢等多方面改善体内血脂状况，降低TC、LDL-C和TG水平、提高HDL-C水平[17，18]。从本研究结果看（表5），试验组研究对象的TC、TG和LDL-C水平在6个月时低于对照组，说明集群结合个体化的自我效能护理干预能使血脂状况得到改善。另外，HDL-C变化不明显，这与ADA（美国糖尿病协会）指南中的描述相吻合，该指南指出运动能否显著改善HDL-C水平尚无定论，众多研究尚未给出明确结果。
　　3.4 外变量对GSES、运动达标率和运动次数的影响
　　研究结果表明（表2、3），实验组在干预后3个月时的GSES评分、运动达标率与干预后当天、干预后6个月相比均有所降低。另外，表4显示，3个月时，实验组GSES评分和运动次数相关系数呈弱相关。分析其原因可能为：①3个月时正值春节期间，多数研究对象需置办年货、走亲访友、陪伴家人等，无暇顾及运动;②步行上下班的教师，春节假期失去了这一机会;③部分结伴锻炼的教师，假期很难继续互相监督和支持;④春节期间，寒冷天气易使惰性增加。以上主、客观原因均会阻碍研究对象坚持锻炼，从而导致自我效能感和运动依从性的降低。
　　综上所述，集群结合个体化自我效能护理干预，使研究对象的GSES评分、运动依从性和血脂水平得到改善，值得临床健康教育者和社区卫生工作者推廣应用。今后的研究应着重进行以下方面的改进：①在坚持运动的同时，加强饮食干预;②增大样本量;③进一步延长随访时间，完善后续支持。
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