某院2018年上半年普通外科运行病例抗菌药物使用合理性分析

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　　[摘要] 目的 本研究通过对某院2018年上半年普通外科运行病例抗菌药物使用情况进行统计、分析、评价其合理性，规范抗菌药物合理使用。 方法 对某院2018年1～6月普通外科运行病例使用抗菌药物的抽样病例进行合理性分析。 结果 某院分析的300份病例中，抗菌药物的不合理使用率为41.0%，不合理现象主要表现在联合用药不适宜（2.3%）、遴选的药品不适宜（18.0%）、用法用量不适宜（15.0%）、其他用药不适宜（5.7%）等方面。 结论 医院应进一步规范普通外科运行病例抗菌药物的使用。
　　[关键词] 普通外科;运行病例;抗菌药物;合理用药
　　[中图分类号] R969.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）05-0096-03
　　[Abstract] Objective To evaluate the rationality of antibacterial use in general surgery cases in a hospital in the first half of 2018， and to promote rational use of antibiotics. Methods The evaluation of the rationality of antibacterial use in general surgery sampled cases in a hospital from January to June 2018 was carried out. Results Among the 300 cases analyzed in a hospital， the unreasonable use rate of antibiotics was 41.0%. The unreasonable reasons included combination （2.3%）， selected drugs （18.0%）， dosage （15.0%）， and others （5.7%） etc. Conclusion The hospital should further regulate the use of antibiotics in general surgical cases.
　　[Key words] General surgery; Operating cases; Antibacterial drugs; Rational use of drugs
　　抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性的药物，其中包括各种抗生素、人工合成药物等[1]。抗菌药物的广泛应用治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，特别是细菌耐药性的快速增长，已成为全球瞩目的重要医学事件[2，3，4]，根据原卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《2017年福建省临床用药质控标准》及本院相关规章制度等要求，需加强对运行期病例住院医嘱点评，及时干预不合理用药行为，因此，我院对普外科抗菌药物运行病例使用情况进行抽样调查，每月共抽查50份病历，以期促进临床合理用药。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　資料来源于某院2018年1～6月普通外科运行病例使用抗菌药物的抽样病例，共300例，对其抗生素的使用情况进行合理性分析。
　　病例的排除标准：当月实际未使用抗菌药物的病例。
　　1.2 方法
　　1.2.1 研究方法  利用医院信息系统（hospital information system，HIS）提取，以“科室名，相应时间段”为节点进行筛选，汇总2018年当月普通外科有使用抗菌药物的运行病例，利用随机函数每月抽取50份病例进行分析，然后逐项填写抗菌药物临床应用点评工作表。统计信息包括患者性别、年龄、体重、是否微生物送检、抗感染药物医嘱（药物、用法用量、疗程）、开医嘱医生、特殊使用级专家是否越级使用、用药目的治疗/预防、抗感染诊断、不合理类型等情况。
　　1.2.2 设计抗菌药物临床应用点评工作表  为完整无误地从病历中摘录与点评患者的相关用药信息，设计了《某院普外科运行病例抗菌药物点评工作表》，表格内容包括以下几项指标：（住院病历号、性别、年龄等）、抗感染药物医嘱（抗感染药物名称、用法用量、疗程起止时间、开局医嘱医生）、不合理用药类型等。
　　1.2.3 记录筛选出的符合要求的病例  患者基本资料：住院号、性别、年龄、体重、肌酐清除率等。
　　抗感染药物医嘱：抗感染药物名称，用法用量，疗程起止、联合使用抗菌药物医嘱、开具相应处方医生调整药物情况：是否药房库存缺货、因发生ADR暂停使用。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 对所筛选出的病例按如下所列相关评价指标统计  （1）抗菌药物不合理用药医嘱百分率;（2）适用证不适宜百分率;（3）遴选药品不适宜百分率;（4）用法、用量不适宜百分率;（5）联合用药不适宜百分率;（6）有配伍禁忌或不良相互作用百分率;（7）其他用药不适宜情况百分率。
　　1.4 抗菌药物合理性评价标准
　　2 结果
　　2.1 患者基本情况
　　本次调查普通外科运行病例抗菌药物使用情况的病例共计300例，其中男占201例，女占99例，年龄最小者为12岁，最大者为83岁，平均年龄53.4岁。
　　2.2 抗菌药物应用情况
　　本次筛选的300份病例中，抗菌药物的不合理率达41.0%，不合理现象主要体现在联合用药不适宜（2.3%）、遴选的药品不适宜（18.0%）、用法用量不适宜（15.0%）、其他用药不适宜（5.7%）。见表2。 　　2.3 抗菌药物的用法用量
　　3 讨论
　　3.1 抗菌药物联合用药不适宜
　　本次随机抽取的病历中，有7份病历存在联合用药不适宜的医嘱。如病历（1838456）患者诊断为右乳腺癌伴：①心包转移;②右锁骨上淋巴结转移;③胸腔转移化疗后。6.12白细胞计数：6.3×109/L，中性粒细胞计数：87.5%，6.13降钙素原：0.01 ng/mL，经验性使用哌拉西林钠/舒巴坦钠（派纾）联合莫西沙星氯化钠注射液（拜复乐）抗感染，派纾为广谱抗细菌药物，覆盖常见的阳性菌阴性菌，且患者炎症指标不高，单药使用已经足够。如病历（1861188），患者为66岁女性，诊断为：①胆总管结石伴胆管炎;②胆囊切除术后;③肝部分切除术后;④糖尿病;⑤肾功能不全。予头孢唑林联合莫西沙星抗感染。头孢唑林主要用于围手术期预防用药首选，或者考虑金黄色葡萄球菌感染，在苯唑西林、氯唑西林医院缺药的情况下首选。莫西沙星属于广谱抗菌药物，能覆盖常见的阳性菌、阴性菌、非典型病原体、厌氧菌，对金黄色葡萄球菌虽为二线推荐，亦能覆盖。该患者诊断为胆总管结石伴胆管炎，经验性治疗首选需覆盖肠杆菌科细菌（大肠埃希菌等）[6]，考虑该患者年龄60岁以上，女性，糖尿病患者，既往外院治疗史未见好转，有产超广谱β内酰胺酶的危险因素，建议对于轻中度感染可选β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，重症患者可选碳青霉烯类[7]。
　　3.2 用法用量
　　抗菌药物用法用量不适宜，主要表现在用法不适宜、给药频次不适宜、给药剂量不适宜。如本次抽查的病历中，有1份病历（1850983），患者诊断为急性重型颅脑损伤—双额叶、左颞叶脑挫伤并破入脑室、创伤性蛛网膜下腔出血、右额部、右面颊部皮下血肿，胸部闭合性损伤-创伤性湿肺，肺炎（双）。替考拉宁应前三剂q12 h，后面qd维持，及时给予足够的替考拉宁负荷剂量，对于尽快达稳态血药浓度，提供临床疗效是非常必要的[8]。病历（1853239），患者用药医嘱为：NS 100 mL+磺苄西林冻干粉4 g ivgtt bid，磺苄西林为时间依赖性抗生素，未按照PK/PD特征给药，磺苄西林血清半衰期为2.5～3.2 h，建议一日8 g给药时，2 g q 6 h为宜[10]。抗菌药物给药方案与药物疗效密切相关，结合药物半衰期，对β内酰胺类抗菌药物（除头孢曲松外）按一日2～4次给药[9]。
　　3.3 遴选的药品
　　抗菌药物遴选的药品不适宜，主要表现在遴选药品不适宜、溶媒选用不适宜等问题。如本次抽查的病历中，有1份病历（1860816），患者术后伤口出现脓性液体渗出，予哌拉西林舒巴坦（派纾）抗感染，9.12脓液培养出MSSA（甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌），9.13予哌拉西林舒巴坦联合克林霉素抗感染。微生物培养的意义在于尽早明确病原菌，根药敏转为窄谱抗感染治疗。哌拉西林舒巴坦主要用于抗铜绿的广谱青霉素类[11]，MSSA首选抗金葡菌青霉素类（如苯唑西林、氯唑西林，但某院缺药），亦可选头孢唑林、克林霉素等，建议单用克林霉素即可。病历（1829217），患者感染诊断为急性阑尾炎，予头孢唑林和莫西沙星联合抗感染。根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版），对于轻中度腹腔感染经验治疗推荐头孢唑林+硝基咪唑类或单用莫西沙星等，建议单一药物可有效治疗的感染不需联合用药。
　　3.4 其他用药情况
　　其他用药不适宜情况主要表现在未送病原学检测。在抽查的病例中，病历号为（1843669），有使用抗菌药物，但未送微生物检测。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》对于临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。因此，要求治疗性应用抗菌药物前，应送微生物检测（含PCT）[12]。
　　综上所述，某院普通外科运行病例抗菌药物的使用存在不合理用药现象，根据某院抗菌药物应用现状，应加强行政干预[13]，在持续改进中提高医院的医疗质量，规范抗菌药物的合理使用。医院应逐步建立长效监督、管理机制，运用PDCA循環法提高合理用药水平[14]，进一步完善点评工作方案;运用信息化手段进行综合管理，进一步的扩大对运行病历的监测和点评;抗感染专业临床药师务必积极学习最新抗菌药物知识，以系统专业的理论知识为基点，力求为临床提出专业化的建议，点评到实处，也能提升临床药师在医疗队伍中的地位[15]。
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　　（收稿日期：2018-10-09）
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