34例疑似药品不良反应死亡病例报告分析
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摘 要：目的：探讨和分析大连市疑似药品不良反应导致的死亡的风险因素，为临床药品不良反应监测及合理用药提供参考。方法：采用回顾性的研究方法，收集2007～2018年经大连市药品不良反应监测中心现场调查，并上报国家药品不良反应监测中心，导致患者死亡的34例疑似药品不良反应报告，并进行统计、分析。结果：死亡病例多发生于>60岁的老年人，抗感染药物中头孢菌素类药物比例高，给药途径中静脉滴注发生率高，23例存在联合用药，3种以上药物联合应用的占50%，且存在不合理用药现象。结论：临床加强静脉给药监护，加强药品不良反应（ADR）监测，合理使用抗感染药物。
关键词：药品不良反应;死亡;报告分析
中图分类号：R95 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2019）10-0171-03
0 引言
药物在治疗疾病、解除痛苦的同时，又有可能带来药品不良反应，严重的可危及生命甚至导致死亡。本文收集2007年～2018年经大连市药品不良反应监测中心现场调查，并上报国家药品不良反应监测中心，导致患者死亡的34例疑似药品不良反应报告，每个患者的死因虽不同，且不完全是药品不良反应所致，但患者在用药期间发生死亡，这些导致患者死亡的药物作为不良反应监测部门重点监测的品种，对该34例疑似药品不良反应报告采用回顾性研究方法进行统计、分析，探讨我市药品不良反应致死发生的特点及规律，为临床提供安全、合理的用药信息。
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于2007年～2018年经大连市药品不良反应监测中心现场调查，并上报国家药品不良反应监测中心的疑似药品不良反应死亡报告，共计34份。
1.2 方法
采用回顾性研究分析方法，对34例ADR的类型及程度，患者的性别、年龄，既往病史，药物剂型与给药途径、联合用药情况，以及所涉及的药品类别等方面进行统计分析，并参照《新编药物学》（2011年第17版）的分类法。
2 结果
2.1 患者性别、年龄及既往病史
34例死亡病例中，男性21例，占61.76%;女性13例，占38.24%。年龄最小的为21岁，最大的79岁，>60岁共14例，占41.18%，具体详见表1。既往药品不良反应不详15例，占44.12%;无药品不良反应史17例，占50.00%;既往有药品不良反应史2例，占5.88%。
2.2 报告单位分类统计
34例病例中32例由医疗机构上报，占94.12%;2例由个人上报，占5.88%。医疗机构上报32例中，乡镇卫生院及社区卫生服务中心上报所占比例较多，为31.25%，其次为省级医院和个体诊所，同为21.88%。具体详见表2。
2.3 涉及的药物种类
因存在联合用药，34例病例中共涉及怀疑药品64种。按照第17版《新编药物学》的药物分类方法进行分类统计，具体药物种类及分布详见表3。抗感染药物引起死亡比例最高，居前两位分别是头孢菌素类、青霉素类。有6例病例存在2种抗感染类药联合使用。
2.4 联合用药情况
34例病例中，单用一种药物11例，联合用药23例，联合用药数量是2～8种，联合用药中联合使用3种药物的为7例，占比20.59%。具体详见表4。
2.5 药物剂型及给药途径
34例死亡病例中，共涉及64个怀疑药品，其中注射剂34例，粉针剂23例，片剂4例，胶囊1例，颗粒2例。给药途径中静脉滴注54例，发生率最高，占总数的84.38%;静脉注射2例，占3.13%;口服给药7例，占10.94%;肌肉注射1例，占1.56%。
2.6 死亡原因
34例死亡病例中，不良反应名称以过敏性休克和过敏样反应为主，12例，占35.29%;其次分别是猝死6例，循环系统损伤4例，呼吸系统损伤5例，血液循环系统损伤2例，肝功能衰竭2例，消化系统损伤1例，严重药疹1例，抑郁性自杀1例。
3 讨论
3.1 患者性别、年龄及既往病史分析
统计显示34例死亡病例中，男性多于女性，男女比例为1.62：1。老年患者（>60岁）所占比例最高为41.18%，中老年患者ADR发生率明显高于中青年人。这是因为老年患者各脏器的组织结构和生理功能逐渐衰退，正常药物剂量在体内的代谢、排泄速率减慢，半衰期延长，药物在体内蓄积，血药浓度增高，药物的消除延迟，从而增加了不良反应的发生率。对于老年患者，在临床药物治疗中，老年人用药应特别注意，控制联合用药数量，加强临床用药监护，根据情况选用合理的用药方法及合适的剂型。
经统计患者既往有药品不良反应2例，占5.88%;既往药品不良反应“不详”15例，占44.12%。可见医生在问诊时对患者既往药品不良反应史不够的重视，给安全用药带来潜在的危险。提醒医生对有既往药品不良反应史的患者，应特别注意药物的选择。
3.2 報告单位分析
34例病例报告中报告，2例来自于个人上报，32例来自源于医疗机构上报，其中乡镇卫生院及社区卫生服务中心上报10例，ADR死亡比例最高，占31.25%，可见乡镇卫生院及社区卫生服务中心发生的ADR死亡比例要高于省市级医疗机构。另外个体诊所上报7例，所占比例为21.88%，占比位居第二。究其原因，可能与以下因素有关：
（1）乡镇卫生院、社区卫生服务中心及个体诊所，这些基层医疗机构的医生医疗水平有限，在药物适应证上把握不准确，药不对症及不合理用药情况较为多见;（2）基层医疗机构的医生对ADR认识不足，对急救知识欠缺，当患者出现严重ADR症状，不能准确判断，延误了最佳的抢救时机;（3）有的基层医疗机构，尤其是一些个体诊所抢救设施简陋不完备，患者一旦出现紧急严重的不良反应，只能呼叫120或紧急将患者送往医院，贻误了抢救时机。因此提高个体诊所、乡镇卫生院及社区卫生服务中心的抢救设施及医疗水平尤为重要。 3.3 藥物种类分析
（1）抗感染药物。经统计，64种怀疑药品中涉及抗感染药物22种，且抗感染药物中，以头孢菌素类致死人数最为多见。头孢菌素又是临床最常用，使用次数最多的抗菌药物。过敏性休克是头孢菌素类抗感染类药物致药源性死亡的最主要原因[1]。这与临床普遍高频率、大剂量、超疗程、联合使用抗感染药有密切的关系[2]。因此，基层医疗机构医生应加强合理用药学习，在临床治疗中，应把明确的感染指征作为用药前提，以降低细菌耐药及药物不良反应的发生，避免因不合理的用药带来的严重后果。
（2）解热镇痛抗炎药物。使用解热镇痛抗炎药物后死亡的病例数为其次，占20.31%，涉及解热镇痛抗炎药物13种，其中注射用赖氨匹林为9例，这是因为赖氨匹林在体内可代谢为水杨酸，其浓度迅速上升，可致水杨酸反应，严重者可引起过敏性休克，导致死亡。因此，临床用药一定要合理、谨慎使用赖氨匹林[3]。
（3）中药注射剂。涉及中药注射剂引起的死亡7种，占10.94%。随着中药注射剂在临床上的广泛应用，其ADR的发生率也随之增加临床。在临床使用过程中，以中医药理论为指导，辨证施治，规范合理使用中药注射剂，从而降低或避免药品不良反应的发生。临床应以单独用药为主，尽量减少配伍用药[4]。
3.4 联合用药分析
联合用药也是导致ADR发生的主要原因，34例死亡病例中，联合用药23例，占67.65%。其中17例是3种及以上药物联合使用，占50.00%。可见联合用药在临床很普遍，联合用药品种越多不良反应发生率越高，也增加了ADR发生率。因此临床应合理使用药物，注意用药指征，避免联合用药不当。特别提示中药注射剂不宜与西药同时使用，应掌握单一静脉通路的原则，滴速不宜过快，滴注过程中加强监护[5]。
3.5 给药途径分析
64个怀疑药品中，静脉滴注54例，所占比例最高84.38%;其次为口服给药7例，占10.94%。可见，临床上静脉给药是重要的给药途径，药物直接进入血液循环，具有起效迅速，生物利用度高等优点。静脉给药中静脉滴注在临床已成为常规的给药途径，但静脉滴注是临床上较危险的一种给药途径。与静脉滴注相比较，口服给药导致严重ADR相对较少，但口服给药出现的ADR早期常常会被忽视和误诊，患者未能及时停药接受治疗，患者长期用药后，机体功能受损，肝肾功能损害，甚至死亡。故临床用药应选择合适的给药方式，根据病情严格按照用药原则和适应证选择合适的给药途径。对于需长期口服用药患者，医生应提醒患者一旦出现ADR症状或可疑症状要及时就诊。
3.6 死亡原因分析
34例死亡病例中，因过敏性休克和过敏样反应致死的12例，占34.29%，可见过敏性休克和过敏样反应是导致患者死亡的重要因素。大多数的患者原患疾病较轻，用药后突然死亡，这也提示临床医生在患者诊断未明或诊断较轻时，应少采取静脉给药的方式，尽量采用其他途径给药，如必须采用时，尤其要注意特殊人群的给药剂量、联合用药、配伍禁忌、输液滴速及输液室内配备必要的抢救设备设施等，减少和避免用药的严重后果[6]。
参考文献
[1] 杨明.头孢菌素类抗菌素药物致药源性死亡的文献分析[J].北方药学，2018，15（8）：174-176.
[2] 吴海霞.我市26例疑似药品不良反应死亡病例报告分析[J].中国药物滥用防治杂志，2009，15（4）：245-248.
[3] 崔向丽，王颖，刘丽宏，邱爽.114例注射用赖氨匹林不良反应分析[J].中国新药杂志，2014，23（14）：1717-1720.
[4] 静芸芸，孟庆义，赵云.105例静脉滴注致新的严重的不良反应病例报告分析[J].中国药物警戒杂志，2010，7（4）：240-242.
[5] 吕小琴，陈志根.94例疑似药品不良反应死亡病例报告分析[J].中国药物警戒，2011，8（1）：52-56.
[6] 陈立勋，吕小琴，陈志根.2012年浙江省疑似药品不良反应死亡病例报告分析[J].中国新药杂志，2013，22（19）：2336-2340.
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