如何组织麻醉病例讨论
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摘要：麻醉病例讨论可以整合多学科知识，促进理论联系实际，培养临床思维，提升业务水平。病例讨论可以选择合适的病例，有利于推广专家共识，提高对于特殊手术、少见疾病的学习，增进麻醉危机事件处理能力。病例讨论的组织遵循一定的模式，兼顾技巧设计，以增强讨论效果，最终目的是提升麻醉职业能力储备。
关键词：病例讨论组织;麻醉;讨论
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2019）20-0037-02
麻醉学是一门临床学科，涵盖生理学、病理生理学、药理学、解剖学、内科学、外科学等多门学科内容，综合性、实践性、经验性强。组织临床病例讨论可以整合多学科的内容，巩固基本理论和临床技能，强化理论联系实际，培养临床逻辑思维，传播新的临床技术和方法，激发临床科研和创造，旨在不断提高麻醉有效性，降低死亡率和并发症发生率。常规病例讨论是每位麻醉医生接受终身继续教育、提高自身业务水平的最重要和最有效的方式[1]。每年美国麻醉医师学会（ASA）年会，2小时病例讨论专题报告历来是最受欢迎的单元，大家踊跃参与讨论，气氛热烈。本文拟从多个角度探讨如何组织病例讨论，以提高其有效性、趣味性，目的在于增加专业知识储备，锻炼临床思维，提升职业能力。
一、病例的选择
讨论病例均选自本院临床实际手术患者。术前患者包括合并症患者、特殊手术患者、少见病患者、涉及新方法新技术应用的患者[2]。术前讨论的最大意义，于汇报者来说，可以收集资料，整理思路，并从参会者那里吸取经验，完善自己的麻醉管理，将病人的危险降到最小，麻醉的有效性和安全性大大增加;于参会者来说，可以增进交流，对于合并症患者的评估管理，科室人员在付诸实践时有利于达成一致，对于特殊手术、少见疾病的学习直接直观，节省自己查阅的时间，从长期来看，大家共同学习的效率提高。
术后病例回顾性讨论患者包括术中出现突发事件、危重情况、手术及麻醉并发症的患者[2]，以及术前讨论过的病例术后给予汇报。术后病例回顾对于术前患者来说是个总结，有始有终;对于突发事件、危重情况和出现并发症的病例讨论，会给所有参会者留下深刻的印象，这种病例在麻醉管理过程中需要丰富的知识、经验以及极强的危机处理能力对患者病情做出快速准确的判断和及时有效的处理，参加这种病例讨论是增强自身麻醉危机处理能力、麻醉管理能力的有效途径和绝佳机会。
二、病例讨论的组织
术前病例讨论可以包括以下几个部分，第一部分汇报患者基本情况、现病史、既往史、合并疾病的诊断治疗、入院后诊断治疗计划、拟实施手术;第二部分为患者的术前评估，包括器官功能、气道评估，相关科室会诊的落实情况;第三部分包括手术步骤分析，特别是关键手术步骤所带来的病理生理变化;第四部分包括麻醉计划，针对该患者病例特点所采取的对策，避免脱离本例患者去讨论，麻醉计划及处理对策应该体现出支持依据，包括教科书、经典麻醉学专著、麻醉指南、最新进展等;第五个部分为科室讨论，大家提出问题，如何解决问题，专家点评，科室主任总结;第六个部分为具体实施，综合自己的麻醉计划与专家提示采取最有利于患者的麻醉管理措施。第一至第四部分是以PPT幻灯形式展现给大家的部分，第五、第六部分则为讨论实施的部分。
术后特殊病例回顾，有其特点。需要汇报患者基本信息、麻醉管理计划，着重于术中所发生的特殊情况，进行设计，制造氛围，让大家身临其境;关键地方停下，留下悬念;提问，留出思考时间;结合病例，介绍基本知识、临床原则和指南[1]，让参加者听后意犹未尽，获益匪浅，学到知识。具体包括：针对术中出现的特殊情况或突发事件，提出可能的诊断，与会者讨论，提出自己的诊断与鉴别诊断及依据;讨论继续，展现术中实际处理及效果，患者转归等，大家就处理环节展开讨论。纵观病例全程，从术前评估到麻醉管理计划与实施，到突发事件的出现与处理都是讨论的范畴，病例不同情况不同，有的突发事件可以预防，围绕突发事件进行系统展开，参照教科书、经典麻醉学专著、麻醉指南共识、最新进展等，进行汇报，大家共同复习书本基础知识，并进行知识更新，增进麻醉管理经验积累。这就是我们讨论的目的，通过讨论，我们整合了知识，提高了麻醉管理技巧。病例回顾性讨论取得良好效果的关键在于参会者提前熟悉病例，查阅资料，总结自己的看法，有利于讨论时各抒己见。由于个人经验不同，对患者的管理有所不同，有的病例难免汇报者有处理考虑不周的地方，讨论时应该注意气氛，避免对病历汇报者进行问责、攻击，这将不利于激励大家参加病例讨论的积极性。
我科历年来周一至周五晨会均安排有1例当日手术病例讨论，由本例手术麻醉医师完成PPT制作，科里汇报，大家共同讨论;每月科会则安排1—2例术后病例讨论，常年积累归档，我科已积累病例数千例。病例讨论参与者有研究生、进修医师、实习医师、轮转医师、麻醉护士、住院医师、主治医师、主任医师。临床病例讨论是麻醉医师继续医学教育的重要形式之一[3]。建立危重病例库也是重要的麻醉学教学手段[4]。TBL联合临床病例讨论的教学模式可以明显提高教学效果，激发学生的积极性，锻炼团队合作能力、表达能力和解决问题的能力[5]。
有效组织临床病例讨论，汇报者教学能力提升，临床思维得到训练，专家点评提出见解为大家提供了宝贵的意见及思路，通过病例讨论，麻醉医师考虑问题和实施计划更加周全，个人和集体智慧均得到有效发挥和提升。
参考文献：
[1]劉进.如何组织和做好麻醉科的常规临床病例讨论[A]//第十三次长江流域麻醉学术会议，2008年西部麻醉论坛暨四川省医学会第十六次麻醉学术会议论文集[C].139-140.
[2]柯敬东，李彦平，田鸣.临床病例讨论在麻醉科临床教学中的作用[J].临床和实验医学杂志，2010，9（11）：875-877.
[3]王高翔，孙绪德.麻醉医生继续教育新模式的实践[A]//第十四届21世纪继续教育论坛论文集[C].2015：439-441.
[4]杨美蓉，裘毅敏，陈莲华，等.危重病例库的建立及其在麻醉教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2015，14（12）：1283-1285，1286.
[5]吕雄英，周志华.TBL教学联合临床病例讨论在麻醉科临床教学中的应用[J].中国高等医学教育，2011，（10）：102-103.
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