国医大师张震论艾滋病的中医病机与治疗

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　　摘要：艾滋是英语获得性免疫缺陷综合征的综合"AIDS"的音译名称。是人类免疫缺陷病毒HIV所为，其侵入人体后便直接寄生于宿主靶细胞中，经过一段较长的潜伏偷袭期，损毁人体之免疫系统及其机能，最终发展为艾滋病危及患者生命。艾滋患者由于病毒为害，肆虐日烈，人体正气耗损，气阴两虚，诸邪乘虚而来相与为患，病机复杂多变。治疗采用益气养阴，扶正祛邪，标本同治，补攻兼施之法。同时不忘疏调患者体内紊乱之气机、维护肾脾，加固根本。具体用药优选既可有利于扶正又能抑制病毒，具有双向作用者。充分利用中医药方剂结构上的多成份性以及天然中药与人体之间的较易产生的生物相融性，发挥多靶点多方面的整体网络式综合调治效应。
　　关键词：艾滋病;中医病机;张震
　　中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）01-0002-04
　　艾滋一词，本是英语获得性免疫缺陷综合征的缩写“AIDS”（Acquired Immunodeficiency Syndrome）的音译名称。该病始见于20世纪80年代初，病死率极高。其病原体侵入人体后便直接寄生于宿主靶细胞中，经过一段较长的潜伏偷袭期，损毁人体之免疫系统及其机能，最终发展为艾滋病（Full blown AIDS）危及患者生命。经国际医学界20余年之研究，现已探明其病原体与病理变化的大量细节，但临床治疗仍然滞后。为此对艾滋之中医病机与治疗方法进行力所能及的剖析研究是很有必要。兹将云南省中医中药研究院艾滋病研究中心在国医大师张震研究员的技术指导下，用其亲自拟定的抗艾处方为主，10年来先后治疗该类患者14110例之临床观察所得及张老关于艾滋中医病机的学术见解和治疗理念及经验，整理成文，供同道诸君参考。
　　1 病因性质
　　《金匮要略》提出“千般灾难不越三条：一者经络受邪入脏腑，为内所因也;二者四肢九窍血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也;三者房室金刃虫兽所伤”。宋代陈言《三因方》认为“有悖常理，为不内外因……就中寻其类例，别其三因。或内外兼并，淫情交错，推其深浅，断以所因为病源”，艾滋病宜归属于不内外因或内外合因之类。
　　艾滋病既非急性大规模传染的瘟疫之邪，亦非一般的“戾气”，或六淫外邪所致，而是人类免疫缺陷病毒HIV（Human Immunodeficiency Virus）所為[1]。该病毒极其微小，为非细胞类病原体，仅以核酸RNA为内核，外有包膜外壳。侵入人体后，主要进攻CD4 T淋巴细胞，并寄生于该细胞内与染色体融合，在辅酶的作用下利用其DNA以芽生方式，不断复制出大量病毒颗粒危害人体，损毁患者之免疫系统及其抗病机能。现已察明，艾滋病原体属于逆转录科（Retroviridae）慢病毒属（Lentiviridae）嗜人类T淋巴细胞的慢性免疫缺陷病毒HIV。
　　2 病机剖析
　　中医诊治病证，十分重视患者所罹疾病发生发展之演变规律与机制，称之为病机，实质是病变之枢纽，关键或中心环节。《内经》指出诊病疗疾必须“谨守病机、各司其属”，“审察病机无失气宜”。明代著名医学家张景岳也强调医者施治应以“病机为入门之道，跬步之法”并谓“病随气动，必察其机，治之得其要”（见《类经· 疾病类》），且解释说“机者、要也，变也，病变所由出也”。临床诊疗，只有厘清患者多元性之病机，方能给予针对性之治疗。病机虽然复杂多变，但也有规律可循。如各司其所属，候其气宜，便可扼住要领、辨证施治。
　　首先就病机的发展演化动态类别所属而言：一般可分为原发性基础病机，继发性次生病机，合并性夹杂病机3种类型，以及具体病机等。具体病机是已标明了病变的具体部位者，分别从属于其所在的原病机类别中。例如在一般慢性病患者中，有的始病之时便诉咽干，盗汗，颜红，大便干，尿短黄等现象，同时又诊得其人舌色红赤、舌形坚敛少津，脉象细数等征候，则其原发性基础病机当属于阴虚范畴。若该患者同时伴有耳鸣、腰酸、腿软，脱发，左尺脉弱等病位在肾的指征表现，则其原发性基性具体病机则为肾阴虚。在此基础病机上若再出现潮热，阵发性烘热汗出，面红火升心烦等现象，则是在肾阴虚基础上次生的内热虚火之继发性病机。凡是与原发和继发病机均无直接关联的各种病机见于同一病人身上者，则属于合并夹杂或加杂之病机。中医病机的上述三种属性与类别，其相互之间既有区别而又有联系。这是张震研究员提出的分类方法，旨在临证诊疗工作中易于区分有关病机之主次、标本与缓急，具有较强的实用性。
　　再看其病机的生发部位与具体表现等要素的属性，据我们的观察，艾滋患者多数体内均存在着程度不等的气阴两虚的首发性基础性病机。由于“人生有形，不离阴阳”人体是阴阳矛盾的对立统一体，人身之气亦分阴阳，“阳化气，阴成形”，形气相得则健，形气相失则病，“阳生阴长，阳杀阴藏”。阳气亏虚则人体生理功能衰退，影响较广。气属于阳，具有推动、摄控、温煦、护卫人体各项生理机能的重要作用，是生命的活力与动能。
　　随着气虚病机生发部位的藏象功能属性不同，其临证表现亦有相应差异。如气虚在脾则运化饮食水谷的能量欠缺，致四肢倦怠无力，纳呆腹泻，水液停蓄或泛溢肤表，或湿聚痰凝成核，淋巴结肿大，久之谷气不充肌内消削体重减轻等。气虚在肾则元气不充，症现腰酸腿软，耳鸣或听力减退，夜尿频繁或尿液难禁或排尿无力，性功能减退，女性冲任不健月经紊乱等。气虚在肝，则疏泄升举功能不足，中焦气化不利，胁部隐隐作痛下引小腹按之痛减，或觉筋纵无力不耐劳作等。气虚在心及胸中宗气不足则血脉无主，神识不宁，心悸惊惕不安，心中空荡不适等。气虚在肺则气乏所主，宣肃功能异常，出现声低息短，喘足多汗，皮毛不固，易为外邪所袭等。
　　人体之阴是生命的物质基础，“阴成形”其形状有固体与液态之分，固体状态的阴可以成形并充实人身各种组织器官的形质结构，流体形态之阴统称阴液，包括营血津液等，“血为气之母”随气之推动，循环因身灌溉营养人体各部，津液则有濡润之作用。“阴在内，阳之守也”，阴可以秘阳，使二者处于动态平衡与和谐的生理稳态，阴虚则阳亢，致继发内热虚火等次生病机。从病机与症状的关系看：属于肝阴虚者，肝阳上亢可形成肝火，或引动内风出现目赤干涩，口苦咽燥，眩晕抽搐，肢体麻木，胁部隐隐热痛，阳亢气横侮脾犯胃则可见各种消化不良症状。心阴虚者心神失养，失眠心悸，心情烦躁多梦，手掌心热，心胸部盗汗等。脾阴虚者，口唇干燥喜饮，脘内灼热烧心，大便干结等。肾阴虚者耳鸣腰酸，足心发热，足跟痛，潮热盗汗等。肺阴虚者，燥咳无痰，鼻干无涕等。总之，艾滋患者由于病毒为害，肆虐日烈，人体正气耗损，气阴两虚，诸邪乘虚而来相与为患，病机复杂多变。 　　至于“气宜”与病机的关系，往昔医家均从大天地中五运六气司天在泉自然气象对人体影响的层面给予诠释。其实作为人体功能活动有序运行着的气机也是人体本身这一“小天地”中的气宜，而且其运行活动只宜顺而不可乱，方能保障正常的生理需求。人体罹病之后，由于邪气的干扰和正邪交争而使气机陷于紊乱则对整体情况都有影响。
　　如气机之出入障碍，则人体之气与自然界天地之气的正常交换受阻，不能摄取天气与地气中之精华以奉养周身，且体内应排除之糟粕滞留而生乱。若气机之升降失司，则该升者不升或反降，应降者不降反升，致脏腑之气机逆乱，出现咽干，失眠，目眩，头晕，咳喘、恶心、呕吐、腹泻等现象。气机之转化失常，则体内新陈代谢异常，摄入体内之水谷精华不能正常转化为生命所需之营血，卫气，津、精、液，反而酿成痰浊，饮邪、湿邪和痰瘀互结的瘰疬等次生之病变。若气机之运行不畅，则血滞成瘀，为患更劣。因此张景岳曾总结云“凡病之为虚、为实、为热、为寒，至其变态，不可名状。欲求其本则一气字尽之。盖气有不调之处，即病本所在之处也”。
　　适当应用疏调气机之法治疗患者体内因HIV病毒危害和正邪交争所致之紊乱的气机，亦是可行措施之一。
　　现代医学免疫学与病源微生物学的有关理论中，与我国正邪理论之间，亦有某些相近之处。西医学已明确人体的免疫系统是与生俱来的，称为innate immune system。具有自动识别和排除抗原异物，产生免疫应答反应，发挥体液免疫和细胞免疫功能，有维持体内环境的稳定与平衡的重要作用。其中CD4 T淋巴细胞，是免疫调节的中枢细胞，能分泌多种细胞因子（Cytokines）如白介素IL-2等，促进人体的免疫功能。但在面对HIV的攻击时，其自身存在的分化抗原表面标记CD4分子恰巧又是HIV的主要受体（receptor）。因此当HIV侵入人体时，首当其冲病毒并寄生染色体内，成为合胞引导病毒（Syncytium inducing virus）。继而在逆转录酶与整合酶等辅酶的帮助下，利用其DNA以芽生的方式复制出大量的病毒颗粒，进攻人体健康的敏感的细胞，破坏人体的免疫系统。久之随着病毒基因变异毒邪气力增强，或通过免疫逃逸等途径更加猖獗。致患者体内阴精日耗，正气衰颓，CD4细胞受损毁而减少降至200个/μL以下，患者自身免疫系统崩溃，各种夹杂之机会性感染接踵而来。于是邪气弥漫，脏腑气机壅遏，闭阻“出入废而神机化灭，升降息则气立孤危”而亡。
　　纵观艾滋病机之发展演变进程，初期邪毒入体肆虐，人体气阴两虚，但正气尚能与毒邪抗衡。HIV每日约可孵出10之9次方之巨的病毒颗粒，但人体的免疫正气亦可即及清除10的7至9次方的毒粒，正邪双方暂时保持着相对的力量平衡，因此患者亦可状似常人生存较长时日。进入第2期，邪毒炽盛，人体气阴两伤，正气衰頹抗邪无力，诸症丛生，病情恶化、病机加杂。至第3期已属十足成熟之艾滋病，此时毒邪弥漫，或有肿瘤形成或其它感染乘机来袭，患者气阴衰竭，体内正气崩溃，生机告终[2]。此即艾滋病机发展变化的共性规律。
　　3 治疗法则
　　目前国际通用的HAART抗逆转录酶病毒高效疗法，对于人类免疫缺陷病毒受染者与艾滋综合征HIV/AIDS患者之治疗虽然有效，但不能治愈该病。中医药正规的应用始于1987年我国中医科学院对坦桑尼亚当地患者万余例予中医药治疗获得较好的疗效，之后国内外陆续有类似报道，并发现中西药联运用可收减毒增效之功。
　　云南省中医中药研究院承担国家中医药治疗艾滋病的试点任务，在各个治疗点广泛应用省药监局批准的、经国医大师张震精心拟订的抗艾专方院内制剂扶正抗毒与康爱保生方为主，配合灵活的辨证用药治疗该病取得相应效果。在临床治疗中所遵循的根本原则和主要任务是：首先权衡患者体内正邪双方的盛衰态势，详析病机，处理好各种病机之间的原发、继发、合并等相互关系，关注气机紊乱的状况，精准辨证立法，给予患者“三对应”的合理治疗。
　　具体治疗采用益气养阴，扶正祛邪，标本同治，补攻兼施之法。根据患者体质等实际情况，视其病机之主次，病情轻重缓急，病性之寒热虚实，病位之所在脏腑，据证依法遣药配方给予针对性的治疗。同时不忘疏调患者体内紊乱之气机、维护肾脾，加固根本[3]。具体用药既可有利于扶正又能抑制病毒，具有双向作用[4]。充分利用中医药方剂结构上的多成份性以及天然中药与人体之间的较易产生的生物相融性，发挥多靶点多方面的整体网络式综合调治效应。
　　在艾滋的演进过程中，不同阶段的病机特点不尽相同，治疗亦有相应差异。按我国卫生部WS293-2008艾滋病分期标准，全程病变共分为3期5个阶段。
　　第Ⅰ期A阶段：病毒初侵人体，受染者可出现持续10数日之发热，头痛体疼，咽痛、喉嗽、咯痰等风热袭表，肺失宣降，或痰凝成核颈部腋下淋巴结肿大现象。治宜解表宣肺、清热化痰消结，用药可选防风，柴胡、黄芩、杏仁、牛蒡子、桑叶、浙贝母、夏枯草等。Ⅱ期B阶段患者，可见痰瘀互结所致之持续性全身淋巴结病PGL（Persistent general lymphadenopathy）。治疗应在益气育阴疏调气机的基础上攻补兼施，选加桃仁、三棱、莪术、夏枯草、牡蛎等。
　　Ⅰ期B阶段至Ⅱ期A阶段：患者多为无症状之病毒携带者（Asymptomatic carriers），但也有出现倦怠无力，低热盗汗，咽干心烦，头晕目眩，失眠及淋巴结肿大等现象者。国外或称此为Lesser AIDS，意为轻微艾滋病。属于气阴两伤，虚热内扰，痰瘀互结等病机使然。治疗宜益养气阴、清虚热，化痰行瘀。用药可选黄芪、西洋参、女贞子、旱莲草、白薇、栀子、红花、夏枯草、莪术、浙贝母等。进入ⅡB期段之患者，病状加剧，西医或称ARC即艾滋病相关复合征（AIDS related complex，意为尚未达到完全的艾滋病）。一般可见持续发热，无力，多汗，消瘦，皮肤疱疹，口腔溃疡，咳嗽血痰，恶心呕吐，腹泻，瘰疬等。此属气阴将竭，热毒壅遏，秽浊阻中等病机所致。宜用顾护气阴、清热解毒、辟秽畅中之法为主。药物可选黄芪、西洋参、紫花地丁、蒲公英、连地、佩兰、石菖蒲等。
　　第Ⅲ期为十足的艾滋病，西方称之为“full blown AIDS”，已是该病之终末期。此对患体内正气崩溃，气阴告绝，邪毒弥漫，各种机会性感染或恶性肿瘤纷至沓来，接踵而至。患者发热，咳嗽，腹泻，口腔皮肤黏膜病变加剧，出现恶性肿瘤，甚至昏迷痴呆。病危之际。再加各种夹杂感染，患者面临死亡。此时欲泻火解毒可选金银花、蒲公英、紫花地丁、穿心莲、白花蛇舌草等。欲温肾回阳止泻等，可选附片、干姜、白术、诃子、补骨脂等。至于各种机会性感染（Opportunistic infection）种类繁多，难予尽述，应在辨明证候后“知犯何逆，随证治之”而已[5]。
　　艾滋患者身体内部天然存在的抗病免疫能力和自我修复机制的正气就是内因。医生为病人提供的各种治疗措施，如内服药物对患者体内病机变化的干预等，都是为其好转或康复提供有利条件，但不是起决定性作用的因素。然而仍应尽最大的努力为患者提供最充分的促愈、促病情缓解、促延寿的条件。
　　参考文献：
　　[1]田春洪，张震.治疗HIV/AIDS中药的用药规律探讨[J].云南中医中药杂志，2005（6）：13.
　　[2]田春洪，田原，张震.抗HIV-AIDS中药康爱保生丸、扶正抗毒丸组方依据与药效定位[J].云南中医中药杂志，2012，33（10）：4.
　　[3]田春洪，王莉，田原.张震研究员主任医师主要学术思想与研究成果[J].云南中医中药杂志，2016，37（12）：3.
　　[4]张震.张震中医实践领悟与研究心得[M].北京：人民卫生出版社，2013：350.
　　[5]田春洪，张震.治疗HIV/AIDS中药的用药规律探讨[J].云南中医中药杂志，2005（6）：14.
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