功能性消化不良的中医现代临床研究
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[摘要] 功能性消化不良是消化系统的常见疾病，也是中医治疗的优势病种，临床以餐后饱胀、早饱、中上腹疼痛、中上腹灼烧不适为主要症状。功能性消化不良的发病机制目前尚不明确，西医治疗以改善胃肠动力、抗幽门螺旋杆菌感染、调节胃酸、保护胃黏膜、抗焦虑抑郁等为主。基于近年来相关文献报道，现代中医治疗功能性消化不良方法及手段多样，疗效确切，不良反应少，患者生活质量提高，临床应用广泛。随着现代中医药研究的深入，基础研究发现，中医药能够有效改善功能性消化不良患者胃肠动力，降低胃肠敏感性等。不久的将来，中医将会在全世界的功能性胃肠病治疗领域中发挥更大的作用。
[关键词] 功能性消化不良;中医;胃痞;胃脘痛
[中图分类号] R573 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）03（a）-0109-04
[Abstract] Functional dyspepsia is a common disease of the digestive system. It is also a dominant disease in Chinese medicine. The main symptoms are postprandial fullness， early satiation， middle upper abdominal pain and burning pain in the middle and upper abdomen. The pathogenesis of functional dyspepsia is not yet clear. The main Western medicine treatment is improving gastrointestinal motility， anti-Helicobacter pylori infection， regulating gastric acid， protecting gastric mucosa， anti-anxiety and depression， and so on. Based on related reports in recent years， the methods and means of modern Chinese medicine in the treatment of functional dyspepsia are diverse， the effects are definite， the adverse reactions are less， the quality of life of patients is improved， which is widely used in clinical practice. With the deepening of modern Chinese medicine research， basic research finds that Chinese medicine can effectively improve the gastrointestinal motility of functional dyspepsia patients， reduce gastrointestinal sensitivity and so on. In the near future， Chinese medicine will play a greater role in the treatment of worldwide functional gastrointestinal diseases.
[Key words] Functional dyspepsia; Traditional Chinese medicine; Stomach ruffian; Gastric abscess
功能性消化不良是臨床常见疾病，也是难治疾病。据统计，功能性消化不良在世界范围内的患病率近30%[1]。目前，功能性消化不良的诊断标准是罗马委员会于2016年颁布的罗马Ⅳ诊断标准，并根据症状特点，分为餐后不适综合征（postprandial discomfort syndrome，PDS）和上腹疼痛综合征（epigastric pain syndrome，EPS）两个亚型[2]。中医对此病论治以临床症状特点诊断为“痞满”“胃痞”“胃脘痛”“吐酸”等。目前现代医学认为，脑肠互动紊乱是主要发病机制，通过影响胃肠黏膜免疫功能、神经信号传导、中枢神经系统调控以及胃肠道微生态等因素致使胃肠道症状的产生。西医临床治疗以改善胃肠动力、抗幽门螺旋杆菌感染、调节胃酸、保护胃黏膜、抗焦虑抑郁等为主，并提出功能性消化不良是社会-精神-心理多因致病[3]。也正是因为其发病机制和病因的不确定性，临床缺乏切实有效的治疗方法，需整合疾病多维度方式和方法加以论治。功能性消化不良是中医治疗的优势病种之一，现代中医针对此病的研究逐渐深入，具体论述如下：
1 现代中医对功能性消化不良的认识
根据罗马Ⅳ诊断标准[2]中所提及的餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等症状，与祖国医学的“痞满”“胃脘痛”等最为接近，常引荐应用。2017年功能性消化不良中医诊疗专家共识意见指出将上腹痛综合征定义为中医的“胃脘痛”，餐后饱胀不适综合征定义为中医的“胃痞”[4]。“胃痞”也称之为“心下痞”，“痞”为无形之邪，最早见于《黄帝内经》，例如《素问·六元正纪大论》中见“故民病寒客心痛……痞坚腹满”。“胃脘痛”最先记录于《内经》，例如《灵枢·经脉》云：“食则呕，胃脘痛，腹胀善噫。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》中曰：“胃病者，……胃脘当心而痛。”阐明胃痛病位。 现代中医家普遍认为功能性消化不良为感受外邪、饮食不节、情志失调、劳倦过度、先天禀赋不足等多种因素共同作用的结果[4]，其病理特点以由实转虚、虚实夹杂、寒热错杂为主，久病者也可入络化瘀。国医大师路志正[5]继承先人经验，结合现代疾病特点，提出内伤脾胃学说，认为除外感六淫致病外，现代饮食生活工作方式易致情志不畅，易损脾胃功能，日久则脾胃运化失调，气机调达不畅，湿浊内蕴而生诸病。董建华教授在阐述功能性消化不良病机时认为，本病的发生与情志郁结、外邪内积、脾胃虚弱有关，病理特点为“滞”[6-7]。胃降则和，则出入纳化有序，反之则气滞、血瘀、痰饮、水湿、热毒、食积等滞留中焦，引起各种临床症状。魏玮教授认为情志不畅、饮食积滞等主要因素在功能性消化不良的发病中贯穿始终，脾虚气滞为发病机制的核心[8]。本病起病初期以肝郁气滞为基础，随疾病发展渐生他证，最终为寒热错杂、运化失调、气机不畅。许鑫梅教授认为中焦气机不利，脾胃升降失职是发病的关键，起病初期多为实证，实痞日久致正气日渐消耗，损伤脾胃或素体脾胃虚弱，则可变为虚痞[9]。
2 功能性消化不良的中医药现代临床治疗
2.1 功能性消化不良的辨证要点及治则
结合功能性消化不良的病因病机特点，临床辨证要点以辨虚实、辨寒热为基础。因本病病程较长，具有易反复的特性，故临证还要注意辨其兼次证，如夹痰、夹瘀、气血失和等，应扶正与祛邪并重。国医大师路志正提出脾胃病当以“持中央、运四旁;怡情志、调升降;顾润燥、纳化常”为治疗原则，魏玮教授在此基础上，提出“补先天，壮后天，抵挡邪毒，通利经络”的治疗方法，强调固护后天之本脾胃为治疗疾病的核心，调整脾胃气机运化，还应重视疏肝气，宣肺气，养心气，调畅情志，活血通络[8]。董建华教授在脾胃病治疗中强调“通法”，提出脾胃病通降理论，运用理气通降、化瘀通络、通腑泻热等方法施治[7]。迟莉丽教授认为功能性消化不良病位在脾胃，与心、肝密切相关，提出肝脾胃心同调同治的方法，以脏腑同治为核心[10]。
现代实验研究证明[11]，以半夏泻心汤加减为代表的辛开苦降法通过调节胃壁肌电活动和自主神经功能，从而实现治疗作用。刘燕君等[12]发现由半夏泻心汤加减化裁而成的胃康宁方能够在基因和蛋白水平上促进电压依赖性阴离子通道（voltage - dependent anion channel 1，VDAC1）的表达和细胞内ATP含量，通过能量代谢途径实现中药对功能性消化不良的治疗。常玉娟等[13]通过和西药多潘力酮进行比较，发现胃康宁调节外周血胃动素（MTL）、胃促生长素（Ghrelin）、胃泌素（GAS）及Obestatin等的含量水平，从而改善胃肠动力、降低胃肠敏感性发挥治疗作用，且疗效优于西药组。曾丽君[14]、王小娟等[15]研究发现，以柴胡疏肝散、舒胃汤方为代表的疏肝健脾法能通过抑制胃ICC（Cajal间质细胞）过度自噬，进而促进功能性消化不良大鼠胃动力，通过影响胃肠道ICC细胞内IP3R、RyR蛋白及mRNA表达，介导细胞信号传导，促进胃肠平滑肌的运动，从而治疗功能性消化不良。
2.2 辨证论治功能性消化不良
据文献统计[16-17]，目前功能性消化不良所涉及的证候为76个，使用频率最高的为肝胃不和证。2017年，中华中医药学会脾胃病分会拟定的《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见》[4]中，将功能性消化不良分为脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚寒（弱）证、寒热错杂证5个证型，分别予以香砂六君子汤、柴胡疏肝散、连朴饮、理中丸、半夏泻心汤等加减治疗。张声生等[18]以“寒、热、虚、实”为基本纲领，将所采集的功能性消化不良患者共565例进行重新辨证，分为实热证-脾胃湿热证、虚寒证-脾胃虚弱（寒）证、寒热错杂证、虚实夹杂证-脾虚气滞证四大证型，并选用自拟方进行分证治疗，疗效显著[19]。邓贵成主任依据多年治疗功能性消化不良的经验，使用“和降法”辨证施治：将脾胃湿热证治以分消走泄，开上、畅中、渗下三焦同治，并结合脾阴胃阳失衡而致虚实夹杂、寒热错杂等证治以温中、养阴[20]。
现代中医讲究辨病与辨证相结合，诸多学者对功能性消化不良施行针对性中西醫结合治疗，亦收到良好的临床疗效。钟招梅[21]运用柴枳平肝汤治疗肝胃不和证功能性消化不良患者效果显著，并通过研究发现[21-22]，柴枳平肝汤能够调节患者血清5-羟色胺（5-HT）水平，提高血清中大脑组织液中神经突触前膜与后膜间隙神经递质含量并能降低生长抑素水平。肖琳等[23]用半夏厚朴汤治疗功能性消化不良伴焦虑抑郁患者，并与西药多潘力酮联合路优泰进行疗效对比，发现单用半夏厚朴汤加减治疗功能性消化不良患者的精神心理状态和临床症状的改善情况均优于西药组。李宏升等[24]运用自拟疏肝和胃汤随证加减治疗功能性消化不良后也获得显著效果，并通过实验研究发现此方具有镇静止痛、调节胃肠动力等作用。赵鲁卿等[25]运用胃病2号方加减治疗脾虚气滞型功能性消化不良，患者临床症状及中医证侯明显改善，并通过SF-36量表观察患者的生活质量，结果显示胃病2号方亦可改善功能性消化不良患者生活质量。
2.3 功能性消化不良的中、西药物结合治疗
苗木等[26]使用补中益气汤合多潘力酮治疗功能性消化不良，与单纯口服多潘力酮进行对比，结果发现，补中益气汤合多潘力酮治疗在临床症状改善方面明显优于单纯西药多潘力酮组。曹森林等[27]应用加味三香汤联合复方消化酶治疗肝郁脾虚型功能性消化不良，与单纯口服复方消化酶治疗进行比较，结果发现除了临床症状明显改善以外，患者焦虑抑郁状态也得到改善。王萍等[28]应用三仁汤加减联合四联疗法治疗脾胃湿热型幽门螺旋杆菌阳性的功能性消化不良患者，研究发现三仁汤加减联合四联疗法在临床症状改善情况和幽门螺旋杆菌根除率方面与单纯四联疗法治疗比较均具有明显疗效，并且能显著提高患者生活质量，但复发率比较并未做具体统计。秦书杰[29]将柴胡疏肝散加减与曲美布汀联合法莫替丁治疗功能性消化不良进行不良反应对比，中药组不良反应发生率为13.3%，西药对照组不良反应发生率为23.3%，不良反应有皮疹（需停药）1例、腹泻2例、下肢乏力2例、恶心1例、轻度头晕不适1例，中药组安全性高于西药对照组（P < 0.01）。 3 功能性消化不良的特色外治疗法
随着中医学不断的发展和深入研究，除了传统口服药物的方式治疗疾病外，针灸推拿、穴位疗法等外治手段百花齊放以各种形式广泛应用于临床治疗。赵晶等[30]应用杨氏3+疗法“胃五针”取星状神经节、乳突下、足三里、胃俞和内关五个部位穴位埋线治疗功能性消化不良，与口服奥美拉唑释胶囊合香砂养胃丸治疗组对比后发现疗效优于药物组，并且无不良反应，临床应用安全可靠。谢双智等[31]应用金氏隔药饼灸治疗脾胃虚寒型功能性消化不良共100例，与口服多潘力酮治疗的西药组100例进行疗效对比，金氏隔药饼灸治疗总有效率为92%，远高于西药组77%的有效率。林佳等[32]在口服中药厚朴生姜半夏甘草人参汤合四逆汤加减治疗基础上，应用脐针疗法以脐蕊为中心呈放射性在脐壁艮位、坤位、中土位上进针透皮刺激留针治疗，有效率达97.78%。朱小兰[33]在五脏配五音的基础上结合子午流注理论选取治疗时间，调节和干预相应脏腑的气血盛衰而治疗高血压合并功能性消化不良患者，从临床症状、血压变化、睡眠质量三个方面均获得预想疗效。研究发现体表电刺激能够改善功能性消化不良患者胃容受性，并能调整异常胃肌电活动，促进胃动力和胃排空[34-35]。谢胜等[36]临床应用周易象数切脉疗法治疗功能性消化不良，发现患者脾、胃经五输穴皮温与血清胃促生长素含量成正相关，患者临床症状改善明显。李明潭[37]运用整脊疗法治疗功能性消化不良患者30例，治疗有效率达90%，并能显著提高患者生活质量。
4 小结
临床认为功能性消化不良的发病与多脏腑相关。在内，各脏腑相互影响;在外，易受外邪、情志、饮食等方面影响;病情复杂，根除治疗困难。中医在传统治疗的方法基础上，更好地沿袭了现代医学治疗本病的优势，逐渐形成了功能性消化不良现代中医治疗新模式，具有广阔的前景。但中医药治疗功能性消化不良在探求病因和治疗机制的研究方面还需深化。在临证治疗方面，国医大师路志正先生提出“持中央”“怡情志”等学术思想，讲究在脾胃论治过程中，注重后天之本脾胃的运化功能，用药治疗中注意顾护脾胃之气。现代中医临床治疗功能性消化不良常联合西药，有关研究表明[38]，中医治疗功能性消化不良的效果明显优于西药治疗，其复发率及不良反应均低于单纯西医治疗方案，但并不是说功能性消化不良的西医治疗不可取，应注重临证思辨和病证结合，强调个体化治疗，尽量简单优效。随着大规模现代中医对功能性消化不良研究的不断深入和扩展，中医将会在全世界的功能性胃肠病治疗领域中发挥更大的作用。
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（收稿日期：2018-09-03 本文编辑：张瑜杰）
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