不同入路冠脉介入术后护理
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【摘 要】目的：冠脉介入手术不同穿刺部位术后可能出现的并发症不同，护理方式也不同，通过探讨不同入路的冠脉介入术术后护理方式及特点，早期发现患者术后可能发生的并发症，及时处置，以促进患者早日康复出院。方法：我科从2003年开始冠脉介入手术治疗，分别采取了股动脉、右桡动脉、右尺动脉、左桡动脉等不同入路，术后出现不同的并发症，采取不同的护理措施，取得了良好的预后。结果：我科十多年的冠脉介入时间里，仅发生了三起严重术后并发症，无因并发症而出现死亡病例，达到预期目标。结论：术后有效的护理措施，即可避免出现感染，也可有效预防并发症
【关键词】不同路径;冠脉介入;术后护理
【中图分类号】 R753【文献标识码】 B【文章编号】 1672-3783（2019）05-03-115-02
1 一般资料
我院自2005年以前，100%采取股动脉入路，2005年以后约85%采取右桡动脉入路，13%采取股动脉入路，1.98%采取左桡动脉入路，0.02%采取右尺动脉入路。共发生了三例严重术后并发症，均为右桡动脉途径。一例为右前臂出现骨筋膜氏综合征，导致右前臂残疾;一例为颈部血管受损，出现颈部巨大血肿压迫气道，经气管插管后成功挽救生命;一例为腋下动脉受损，出现腋窝、胸部、背部巨大血肿并出血性贫血。常见术后并发症有：局限性血肿，穿刺点出血，水泡，迷走反射。
2 不同入路的护理重点不同
2.1.1 股动脉入路的难点 优点：并发症少。难点：患者术后最痛苦、难忍受的一种方法。我院均采用“8字”绷带加压包扎止血法，2010年前采用普通绷带，之后采用弹力绷带。股动脉入路时，我院为预防术后急性并发症的出现，故一般单纯造影检查患者，完成造影检查后就拔除鞘管;行冠脉操作术的患者，保留动脉鞘管2～4小时后拔除鞘管。因为拔除鞘管需要伸直下肢，以保证压迫止血的绷带的压力和加压的沙袋不掉落。所以很多腰椎病變患者或者老年人，容易出现腰痛和下肢麻木等不适，故股动脉入路的术后并发症主要是：①血管迷走反射;②压力不足而出血;③皮下血肿;④压力过紧而出现表皮水泡。
2.1.2 股动脉入路的护理[1]重点 ①徒手搬运患者时，容易导致患者无意中曲腿，我科采取连同患者身下床单搬运患者的方法，且搬运前也反复叮嘱患者及家属，由家属监督。②常规给予心电监护，严密观察患者血压、心率等，若发现血压、心率急剧下降，大汗淋漓、频繁呵欠，考虑发生了血管迷走反射，立即给予地塞米松静脉推注、止痛等抢救治疗。③严密观察患者足背动脉及肢端血运情况，若出现足背动脉搏动减弱，足部皮温下降，皮肤苍白等，考虑压迫过紧，造成肢端供血不足，需要稍微放松绷带或取掉沙袋。④观察穿刺点处的纱布、绷带和皮肤情况。纱布或绷带被新鲜血液浸出，皮肤出现紫色或蓝色改变，说明有出血。出血慢可以用笔作标记，同时改变沙袋位置;出血快的，需要通知医生重新绷带压迫止血。⑤若无异常，最好术后6小时后去除沙袋，术后8小时开始逐渐放松绷带，术后24小时方可下地，术后48小时内禁止蹲便。⑥若出现表皮水泡，尽量不要刺破，刺破后有引起感染的可能。去除压力后，能自行好转。
2.2.1.1 右桡动脉入路的难点 优点：病人术后可立即行走活动。缺点：并发症相对较多，不能同时进行左乳内动脉造影。我院多采用右桡动脉为入路，术后多采用气囊压迫器压迫止血法，偶有使用绷带压迫止血法。由于桡动脉中逆行时所经分支血管较多，可能存在先天性扭曲变异，血管内膜损伤而出现的狭窄等因素，造成分支血管损伤或导丝、导管通过困难等出现相应并发症或手术失败。术前需行Allen实验，并取下右手所有饰品，静脉通道也不能建在右手。常见术后并发症有：①血肿;②血管痉挛引起疼痛，严重时不能顺利拔出鞘管，需带管返回病房;③血管迷走反射;④过紧或过敏造成表皮水泡。
2.2.1.2 右桡动脉入路术后护理[2]重点 ①单纯冠脉造影术后，可测血压、心率一次，不用持续心电监测，便于病人下床行走。冠脉支架术后，可持续心电监测6小时。②若患者术后出现疼痛、紧张等，极易导致血管迷走反射，需进行心理疏导和心电监测等。③观察纱布是否有渗血，有部分气囊缓慢漏气造成压力不够，需更换压迫器或绷带。④观察整个右臂和颈部、背部、胸部及腋下皮肤是否存在颜色改变。若颈部以外形成了小血肿，可给予绷带加压包扎后冰敷。颈部若出现血肿，单纯予以冰敷，同时早期准备气管插管设备，出现呼吸困难时，及时气管插管。⑤因桡动脉痉挛导致无法拔除鞘管时，尽量不强行拔管，容易导致血管内膜损伤，从而出现动脉血管狭窄。若带鞘管返回病房，可术后两小时后再尝试拔管（股动脉入路时也偶有类似情况发生，处置方式相同）。拔管前观察肢端血运情况，拔管后护理措施同前。⑥术后观察肢端血运情况，若出现供血不足情况时，可立即抽出2～3ml气体，以降低压力，以不出血为主。若无异常情况，术后每隔2小时抽出2～3ml气体，以逐渐降低压力，第三次或第四次就可抽完气体，但不取下压迫器，待术后24小时后再取下压迫器。如若用的绷带，则术后每隔2小时松开半圈或一圈，以降低压力，但不完全松完，术后24小时取掉绷带。
2.2.2 左桡动脉入路 优点：同右桡动脉，能同时对左乳内动脉进行造影检查。缺点：习惯了右桡动脉的医生会决定别扭，穿刺是站在患者左侧，待鞘管置入后，需要患者将左手放在腹部或怀抱在胸前。从左桡动脉入路时，患者若需要行冠脉搭桥手术（CABG术）时，可同时完善左侧乳内动脉的造影检查。另外，若为右手习惯型患者，不影响患者进餐等活动。术后并发症同右桡动脉，护理措施同右桡动脉。
2.2.3 右尺动脉入路 优缺点同右桡动脉入路，区别点主要是穿刺的时候习惯问题。我科穿刺右尺动脉的主要依据是2006年江苏医药《正常成人尺、桡动脉供血优势的临床意义》，且病人坚持拒绝股动脉入路：a、穿刺右桡动脉时出现了右桡动脉的严重痉挛，导致右桡动脉不能清楚扪及;b、穿刺右桡动脉成功后，不能顺利置入导丝或鞘管;c、穿刺左桡动脉也发生了类似痉挛或左上肢畸形、缺失等。右尺动脉入路的并发症和护理措施同右桡动脉。
2.3 当然也有采取其它入路的，比如肱动脉入路 优点是离心脏更近，造成周围血管损伤的可能性相对较小一点，但缺点也明显，因压迫止血的方向原因，极易造成周围血肿。护理治疗措施仍以观察并发症，并及时处置为主。
3 体会
因冠脉介入术前及术中抗凝药物的大剂量使用，导致凝血功能障碍，如果术中损伤小血管导致持续性出血可能是灾难性的。及时发现及正确的护理处置，可以有效避免灾难性并发症的发生。
3.1 具体采用什么入路，需要由病人的情况和医生的习惯决定 我科常用入路以桡动脉为主。在心梗后低血压或者桡动脉情况不好的时候，采用股动脉入路。
3.2 不同入路的护理特点应以相对应的并发症进行制定 但从前面的分析方法看，主要的并发症有以下几点为主：①损伤临近小血管，引起的血肿为主;②血管迷走反射出现应及时发现并治疗;③压迫不紧时出血或皮下血肿;④压迫过紧后出现皮肤压伤或者远心端供血不足。
3.3 当出现不同并发症时要有相对应的应急预案 如皮下血肿，早期发现应立即给予冰敷，72小时后开始热敷，多数在5～7天内重吸收完全;累及范围较广或张力较大时，可予以绷带以一定压力包扎，同时给予冰敷，24小时后取下绷带，可能会出现张力性水泡，但如果发生骨颈膜综合征，切开减张不推荐，主要是抗凝药物的使用导致凝血功能抑制，容易出现出血不止的情况。如果血肿出现在颈部，只能冰敷，若持续增加，有压迫气道的可能，早期镇静后气管插管。
参考文献
[1] 易巧云 股动脉路径行经皮冠状动脉介入诊疗术的护理 护理实践与研究 2007年03期
[2] 杨静 经桡动脉路径冠状动脉介入术后的临床护理 贵州医药 2012.03（038）：473.5
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